4月20日 患者分别于13:00,21:00突发畏寒，继而高热，两次体温均达39℃以上，脉搏：123次/分 以上。查血常规 红细胞计数1.99×10^12/L，血红蛋白61g/L 白细胞计数15.71×10^9/L，中性粒细胞 计数13.67×10^9/L 血小板计数95×10^9/L 予以异丙嗪25mg im，继续无创呼吸机辅助通气，物理降温，留取血液行血培养检查。输血 以纠正贫 血，美罗培南加强抗感染
凝灌注量改变:与产后阴道大出血,肾功能损伤尿量增多有关 • 2.氧合-心血管：spo2低，心率快，高血压。与心衰心功能损害有关 • 3体温过高：与感染产后感染有关。 • 4感染：与大出血后抵抗力降低及手术伤口及护理人员操作有关 • 5活动无耐力：与大量失血，体质虚弱有关。 • 6.恐惧和焦虑：与大出血危及生命有和亲子分离关。 • 7有再出血的可能：与凝血功能差，软产道裂伤有关 • 8排泄：与尿多肾功能损害，恶露、阴道流血分泌物多有关
辅助检查（阳性结果）
•B超示盆腔存在液暗区考虑子宫全切术后盆腔积血. •痰培养提示白色念珠菌. • 盆腔MRI提示盆腔积液，产科医师会诊，盆腔血肿 阴道壁 血肿. •肝肾功能结果：提示有肝肾功能的损害 •BNP 高提示心功能损害、心衰。BNP>100pg/ml时。诊断 心衰阳性预测值97.7%
氧合-心血管：spo2低，心率快，高血压
病程介绍
•心内科会诊意见：诊断意见：心力衰竭：高血压心脏病？治疗意见：1.纠正贫血，维持水 电解质平衡，保持负平衡，改善肾功能；2.积极控制血压：络合喜 5mg Qd(必要时加量至 bid)，倍他乐克缓释片 11.8mg Qd，间断利尿及强心，逐步将硝普钠减量。 •产科主治医师会诊，认为目前诊断考虑：1.子宫全切术后 ：1.完善盆腔MRI检查 2.注意阴 道流血情况，明确每日阴道流血量、色、气味。
•4月24日04:00，自述稍有恶心、想呕诉呼吸困难，患者痰培养提示白色念珠菌，T 38.0℃ ，血象高。 •予冷疗物理降温 加强抗感染，以氟康唑抗真菌感染。
•4月25日24小时入量 4061ml,出量 6718ml,尿量 6458ml,阴道流血110ml 小便量多，肾功 能尿素氮20.71mmol/L，肌酐260.8umol/L，肾功能逐渐好转，考虑为肾衰多尿期。注意维 持电解质平衡
• 应用西地兰强心利尿， • 无创呼吸机辅助呼吸 • 硝普钠持续泵入降压，口服络合喜等口服药。
相关措施 组织灌注量改变：与产后阴道大出血、尿多肾功能损害有关 。
目标：出血得到控制，生命体征 电解质维持平衡
• 措施：1迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处补液同
时监测CVP变化（1.查中心静脉血气分析，判断组织灌注是否足？
•
2.合理调整补液速度，准确记录尿量，评估组织灌注及肾功能
情况，避免使用肾功能损害药物。
3.密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变
化
•
4.注意产后阴道流血量情况。软产道裂伤时阴道持续性出血，
色鲜红，可自凝，注意鉴别为软产道裂伤阴道出血还是盆腔内出血。
• •
有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有 关
产后大出血伴心衰肾衰护理查房
2015-5
产后大出血
一、定义： • 胎儿娩出后24小时内失血量超过500mL者称产后出血，为
分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位. • 娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血. 二、主要临床表现为阴道出血，继发失血性休克、贫血及易
发生感染。
病例介绍
• 患者 彭小梅，女，30岁，于平江县第二人民医院行分娩，平产一活女婴.产后
病程介绍
4月19日 入ICU 患者入室时心率快110次/分、氧合差88% 血压高160/80mmhg。 医嘱立即予以面罩无创呼吸机辅助呼吸（SIMV+PSV模式：PC10cmH20 ，PSV10cmH20 ，PEEP 5cmH20，FIO240%）、西地兰强心利尿 、硝普钠扩血管等抗心衰等对症治疗。
目标：无感染发生，体温和恶露无异常
• 措施1.遵医嘱给予预防性的抗生素。
•
2.保持会阴部清洁。其注意事项：
•4月27日盆腔MRI提示盆腔积液，产科医师会诊，盆腔血肿 阴道壁血肿，阴道流血180ml 。但介入科会诊，盆腔暂无明显活动性出血。 •予继续密切监测生命体征，观察阴道流血情况。
•至今患者生命体征尚平稳 血象正常，无发热，肝肾功能好转：尿素氮，肌酐渐降，但小 便仍多每日尿量 6000ml左右。
AB15结果回报：
4月21日 24小时入量 2860.5ml,出量 4640ml,尿量 4395ml, 尿量增多， cvp 正常 。 予补液、维持水电解质酸碱平衡，保持内环境稳定.
4月22日 24小时入量 3408.5ml,出量 6490ml,尿量 5550ml 尿量仍增多,查肾功能：尿素氮 20.80mmol/L，肌酐344.5umol/L 肌酐清除率大于25ml/min 并Cr持续下降,。阴道分泌物为暗红色共 140ml，每日恶露较多。B超示盆腔存在液暗区考虑子宫全切术后盆腔积血，请产科会诊。BNP高， 仍心率快，血压高，予以西地兰静推、硝普钠持续泵入，并请心内科会。
2h开始出现出现阴道大量出血，产后6h行子宫全切术。术后伤口渗血严重，随 后转入平江县第一人民医院治疗。该院予以补液扩容、输血、止血等治疗。随后 患者出现功能衰竭、少尿，血肌酐值增高。行血液净化后，但仍有气促、少尿。 为进一步治疗至我院急诊，急诊诊断“产后大出血、呼衰、心衰”，并以“心力衰竭 ”收入我科。 •入室诊断考虑1.产后大出血2.全子宫切除术后3.充血性心力衰竭4.急性呼吸衰竭 5.急性肾功能衰竭6.失血性贫血。 •入室体查：体温：37.0℃，脉搏：110次/分，呼吸：26次/分，血压： 160/80mmHg 动脉血血气分析：PaCO2 动脉血血气分析：PaCO2 58mmHg,急 性面容，神志清楚，精神差 ，贫血貌、身皮肤多处瘀斑 ，外阴红肿，阴道流血, 暗红色。