第四章泌尿系统疾病【学习要求】1．了解尿路感染的定义、病因及尿细菌定量培养的临床意义；熟悉尿路感染的诊断、鉴别诊断及定位诊断，尿路感染的预防；掌握急性膀胱炎的治疗和急性肾盂肾炎的治疗。
2、掌握肾小球疾病的概念及临床分型，了解肾小球疾病的病理分型；了解急性肾小球肾炎的病因和发病机制，掌握其临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则；掌握慢性肾小球肾炎的临床表现、诊断和鉴别诊断及治疗原则，了解导致慢性化的机理；掌握肾病综合征的定义；熟悉五个病理类型的特点及临床表现；掌握肾病综合征的治疗原则。
3、了解急性肾衰竭的病因及发病机理；了解肾小管坏死的诊断思路和鉴别诊断方法；掌握急性肾功能衰竭的治疗。
4、掌握慢性肾衰竭分期，典型临床表现、诊断和治疗原则。
了解慢性肾衰竭的发病机理；熟悉慢性肾衰竭各种临床症状产生原理；了解慢性肾衰竭的病因，鉴别诊断，透析疗法和肾移植的适应症。
【内容精要】一、泌尿系统感染1．尿路感染是指尿路因微生物入侵繁殖而引起的泌尿系统炎症。
根据感染发生的部位，尿路感染可分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者为膀胱炎、尿道炎。
2．尿路感染的临床表现：尿路感染的临床表现可轻可重，也可完全无临床症状。
①膀胱炎与尿道炎；②急性肾盂肾炎；③慢性肾盂肾炎；④无症状性细菌尿。
3．急性膀胱炎的治疗:首诊可用三天疗法，可用磺胺类、喹诺酮类口服三天，多数病人可治愈。
停药七天后复诊，如仍有症状或细胞学检查阳性，按急性肾盂肾炎治疗。
4．急性肾盂肾炎的治疗：（1）一般治疗临床症状明显者须卧床休息，多饮水。
（2）抗菌治疗由于起病急，病情重，留取尿常规和细菌学检查后，不必等到尿培养和药敏结果后才开始用药。
二、肾小球疾病1．肾小球疾病的分类:根据病因可分为原发性、继发性和遗传性三大类。
2．原发性肾小球疾病的临床分型:根据肾小球肾炎的临床表现的特点，可分为五大类。
分别为：①急性肾小球肾炎;②急进性肾小球肾炎;③慢性肾小球肾炎;④肾病综合征;⑤隐匿性肾小球肾炎。
3．急性肾小球肾炎的诊断依据:于链球菌感染后1～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻或完全恢复正常，临床上可诊断为急性肾小球肾炎。
如肾脏病理表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎可确诊。
治疗: ①一般治疗②感染灶的治疗。
③对症治疗④透析治疗⑤中医药治疗。
4．慢性肾小球肾炎系指各种病因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局灶性炎症改变，临床起病隐匿，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为主要表现，病程冗长，病情多发展缓慢，最终发展为慢性肾衰竭的一组原发性肾小球疾病的总称。
治疗：①低蛋白饮食和必需氨基酸治疗；②积极控制高血压；③应用抗血小板药；④避免加重肾脏损害的因素。
5．肾病综合征是一组以:①大量蛋白尿（＞3.5g/24小时）；②低白蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）；③明显水肿；④高脂血症为基本特征的临床综合征。
其中前两者为诊断的必备条件。
治疗：①一般治疗；②对症治疗③肾上腺皮质激素及细胞毒药治疗；④中医药治疗；⑤并发症的防治。
三、急性肾功能衰竭1．急性肾衰竭是由各种原因引起的肾功能在短时间（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征。
急性肾衰竭主要表现为氮质废物血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、电解质酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。
常伴有少尿（﹤400ml/d），但也有可以无少尿表现。
治疗；①纠正可逆的病因，预防肾脏的进一步的损伤；③维持体液平衡；④饮食和营养治疗；⑤纠正高钾血症；⑥纠正代谢性酸中毒；⑦预防及控制感染；⑧治疗心力衰竭；⑨透析疗法；⑩多尿期及恢复期的治疗。
四、慢性肾衰竭1．慢性肾衰竭发生在各种慢性肾实质疾病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。
临床表现：①水、电解质和酸碱平衡失调；②全身各系统症状：如胃肠道表现、血液系统表现、心血管系统症状，神经、肌肉系统症状，呼吸系统表现，皮肤症状，肾性骨营养不良症，内分泌失调，代谢失调，易于并发感染。
治疗：①治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素；②延缓慢性肾衰竭的发展；③各种水、电解质和酸碱平衡失调及各系统并发症的治疗；④注意药物的使用；⑤追踪随访；⑥透析疗法；⑦肾移植。
一【名词解释】1．复杂性尿感2．慢性肾盂肾炎3．无症状性细菌尿4．肾病综合征二【A1 型题】1．尿路感染最常见致病菌是A．变形杆菌B．绿脓杆菌C．大肠杆菌D．粪链球菌E．葡萄球菌2. 尿路感染最常见的感染途径是:A．上行性感染B．血行感染C．淋巴道感染D．直接曼延E．以上都不是3．下列哪一项对诊断尿路感染最有意义A．畏寒、发热、头痛B．尿频、尿急、尿痛C．血白细胞总数升高D．清洁中段尿白细胞>5/HP E．清洁中段尿培养细菌计数≥105/ml4．急性肾盂肾炎正确的治疗措施是A．口服环丙沙星7 天B．口服复方磺胺甲基异恶唑3 天C．根据细菌药物敏感试验选用有效的抗生素治疗2 周D．联合应用2 种以上抗生素进行治疗E．应用中药治疗5．静脉肾盂造影对下列哪种疾病最有诊断价值A．急性肾盂肾炎B．急性间质性肾炎C．慢性肾小球肾炎D．慢性肾盂肾炎E．急性肾衰竭6．慢性肾盂肾炎最重要的诊断依据是A．尿细菌培养阳性B．发热等全身症状C．影像检查示肾盂肾盏变形、扩张D．腰痛、脊肋角压痛E．尿急、尿频、尿痛等7．在肾盂肾炎与膀胱炎鉴别诊断中最有意义的是:A．尿细菌培养 B. 全身症状C. 尿亚硝酸盐还原试验D. 白细胞管型E. 以灭菌液冲洗膀胱后, 尿菌消失为肾盂肾炎8．急、慢性肾盂肾炎的主要鉴别点是：A. 尿路刺激征B．全身症状C．尿蛋白情况D．尿细菌培养E．影象学检查是否伴肾皮质疤痕，相应肾盂肾盏变形9．尿中出现红细胞管型主要见于A．肾结核B．肾结石C．慢性肾炎D．急性肾炎E．慢性肾盂肾炎10．急性肾炎多见于下列何种细菌感染后？A．葡萄球菌B．肺炎双球菌C．链球菌D．伤寒杆菌E．变形杆菌11．急性肾小球肾炎的临床表现下列哪项最常见和必不可少？A．肉眼血尿B．水肿C．镜下血尿D．高血压E．肾功能损害12．急性肾小球肾炎的主要治疗A．休息和加强营养B．休息和对症C．用激素与免疫抑制剂D．抗凝疗法E．透析疗法13．慢性肾炎的治疗目的主要是A．清除蛋白尿B．清除血尿C．控制感染D．应用血小板解聚药E．防止或延缓肾功能衰竭14．慢性肾炎临床表现错误的是A．中等程度的蛋白尿B．轻到中度水肿C．高血压D．不导致肾功能不全E．贫血15、以下哪组为诊断肾病综合征所必需的A．大量蛋白尿+血尿B．大量蛋白尿+低蛋白血症C．低蛋白血症+贫血D．水肿+高脂血症E．水肿+ 高血压16、对激素依赖或激素无效型的肾病综合征最适合的治疗是A．加大激素用量B．联合应用激素、免疫抑制剂C．中药治疗D．使用抗凝疗法E．改用消炎痛17．（广义）急性肾衰竭最常见于A．心排血量减少B．血容量不足C．急性肾小管坏死D．尿路梗阻E．急性肾间质病变18.急肾衰竭时下指标中哪一项不是紧急透析的指征A．血钾﹥6.5mmol/L B．高分解状态C．血红蛋白﹤50g/L D．急性肺水肿E．二氧化碳结合力﹤10mmol/L,补碱后未能纠正19. 有一患者临床诊断为急性肾衰竭，则其血肌酐的变化为：A．血肌酐绝对值每日平均增加44.2μmol/LB．血肌酐绝对值每日平均增加34.2μmol/LC．血肌酐绝对值每日平均增加24.2μmol/LD．在24～72小时内血肌酐值相对增加15%～20%E．以上都不是20．急性肾功能衰竭肾功能早期恢复的标记为A．血钾降低B．血压下降C．血肌酐、BUN下降D．自觉症状好转E．尿量增多21．急性肾衰竭出现心力衰竭最主要的原因为A．严重心律失常B．水、钠潴留C．高血压D．代谢性酸中毒E．以上都不是22．急性肾衰竭尿毒症患者，出现哪种情况需紧急处理A．BUN 20mmol/L B．血钾7.4mmol/L C．血肌酐500μmol/L D．血红蛋白60g/L E．二氧化碳结合力﹤10 mmol/L23.纠正尿毒症贫血的最好方法是A．输新鲜血+铁剂B．输库存血+铁剂C．血透+铁剂D．EPO+铁剂E．输血+铁剂+血透24.尿毒症水,钠潴留最好的治疗方法是A．使用利尿剂B．限制水钠摄入C．静脉白蛋白+利尿剂D．透析方法 E.静脉滴注甘露醇25. 一个精神失常的尿毒症病人下列哪种治疗最好A．鲁米那肌注B．安定静注C．冬眠1静滴D．氯丙嗪静滴E．充分血透26. 与移植肾存活率密切相关的最关键因素A．HLA匹配程度B．移植肾的来源C．排斥反应D．感染E．原发病变27.尿毒症病人代谢失调的独特表现是A．消瘦B．体温过低C．营养性水肿D．低脂血症E．低蛋白血症【A2型题】28．男，28 岁。
6 年来反复低热、腰痛、伴尿频、尿痛，血压150/100mmHg ，多次尿常规：比重均为1. 010，蛋白+ 、红细胞0～2／HP 、白细胞15～20 / HP ，血尿素氮6. 5mmol/L ，内生肌酐清除率80ml/ min ，尿培养大肠杆菌一次阳性，二次阴性，其可能的诊断是：A．慢性肾小球肾炎B．慢性间质性肾炎C．肾结核D．慢性肾盂肾炎E．肾病综合征29．男性，15岁，少尿水肿5天，咳嗽气短不能平卧一天，起病前两周曾有候痛3天，血压170/110mmhg，端坐呼吸，两肺底有散在湿啰音，尿比重1.022，蛋白尿（+），红细胞30~90个/HP,血清补体C3降低，诊断为：A．急性肾炎并左心功能不全B．慢性肾炎急性发作C．高血压病并左心功能不全D．急进性肾炎并左心功能不全E．肾病综合征并左心功能不全30．女性，30岁，查：血压180／110mmHg，Hb80g／L，尿蛋白＋＋＋，尿红细胞+/HP，颗粒管型２～４个／HP，尿素氮12mmol／Ｌ，血肌肌酐200μmol/L，下列哪种疾病可能性最大：A．肾病综合征B．高血压肾小球硬化C．急性肾小球肾炎D．慢性肾炎E．狼疮性肾炎31．男性，75岁，因肺炎并发休克，24小时尿量330ml，血肌酐328μmol/L，临床上考虑出现急性肾小管坏死。
则其尿液诊断指标检查最可能是A．尿钠15 mmol/L B．尿比重1.010C．滤过钠分数﹤1 D．肾衰指数﹤1E．血浆尿素氮与肌酐的比值为20：132．女性，20岁，车祸致失血性休克，出现少尿，每小时尿量10ml，尿比重1.011，尿渗透浓度320 mmol/L。
少尿的原因最可能是A．肾前性少尿B．肾后性尿路梗阻C．急性间质性肾炎D．急性肾小管坏死E．急性肾小球肾炎33．男性，17岁，因发热、咽痛3天，诊断为化脓性扁桃体炎。
3小时前进行青霉素皮试时突然出现头晕、冷汗，血压65/45mmHg，脉搏100bpm,双肺无罗音，下腹部叩诊鼓音，至今仅排尿一次35 ml。