云南省娱乐服务场所治安备案登记表
备案编号：
辖区公安分局：辖区派出所：
娱乐服务场所名称（必填）
经营地址：（必填）
联系电话（必填）
传真
邮政
编码
经济类型
□国有全资□集体全资 □股份合作 □联营 □有限责任（公司）
□股份有限（公司） □私有 □其他内资 □港、澳、台投资 □国外投资
娱乐场所类型（必填）
□歌舞娱乐场所（夜总会、KTV、歌舞厅、酒吧、迪斯科舞厅）
□游艺场所□其他娱乐场所
□桑拿 □洗浴 □按摩场所
□பைடு நூலகம்容美发 □足浴场所 □其他服务场所
营业执照发证编号（必填）
营业执照发证机关（必填）
企业组织机构代码（必填）
营业执照登记日期（必填）
开业时间（必填）
停业时间
经营范围（必填）
经营面积（平方米）
法人姓名（必填）
身份证号码
联系电话
经营负责人
姓名（必填）
身份证号码
派出所核实情况
核实人签名：年月日
治安大队核实情况
核实人签名：年月日
注：娱乐场所经营许可证复印件、场所平面图等复印件请粘贴在本页背面。
联系电话
从业人员总数（人）（必填）
其中
管理人员
保安人员
服务人员
消费者数量（人）（必填）
包厢数量（间）
治安级别
□A级□B级
□C级 □待定
包厢（间）内是否设置隔断
是否设置内锁
门窗是否透明
亮度
疏散通道安全出口设置情况
消防设备配置情况
是否配备安检设备
□有□没有
安装监控设施情况
已安装探头个，安装部位：
安装信息化系统情况