鉴定项目 □劳动能力障碍 □护理依赖等级 □辅助器具配置 □停工留薪期延长
主 要 伤 残 情 况
被鉴定人签名：
用人单位（或委托单位）盖章：
受理时间
受理人

备注：1、选择委托领取的一方需填写委托书； 2、选择受理窗口领取鉴定书，必须在承诺办结期限到期日后十五日内领取，否则视同送达； 3、选择邮寄送达方式的，必须准确填写送达地址，鉴定结论通知书邮寄后视同送达。
职工工伤劳动能力鉴定申请表
用人单位
鉴定结论 送达地址
职工姓名
鉴定结论 送达地址
职务 （工种）
工伤 认定书编号
性别
身份证号
参加工作 时间
是否参加 工伤保险
联系人
联系电话
□受理窗口领取
送达方式 □委托被鉴定人领取
□邮寄送达
联系人
联系电话
□受理窗口领取
送达方式 □委托用人单位领取
□邮寄送达
工伤发生 时间
参保时间