社区矫正对象谈话记录
时间年月日时分至年月日时分
地点
谈话人工作单位
记录人工作单位
社区矫正对象姓名性别出生日期文化程度
矫正类型罪名刑期刑期起止日
户籍所在地现住址
联系方式
问：我们是工作人员，依法对你进行入矫谈话，并向你了解相关情况，告知你在社区矫正期间应遵守的有关规定。

现向你宣读社区矫正工作中的有关规定，你对应当遵守的各项规定是否清楚？答：
问：你作为一名罪犯，是否明确自己的身份，能否认罪服法，积极改造，争取宽大？
答：
问：谈谈你的犯罪原因？
答：
问：你目前的家庭经济情况和生活来源如何？
答：
问：谈谈你的主要社会关系？
答：
问：你在今后接受社区矫正期间有何打算，准备怎么做？答：
问：在社区矫正期间有无其他困难？
答：
问：以上回答是否事实？
答：
社区矫正对象签名（指印）
年月日。