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谈话记录
谈话时间年月日谈话地点
谈话人记录人工作单位
被谈话人性别出生日期文化程度
户籍所在地现住址
工作单位联系电话
罪名社区矫正类别社区矫正期限
问：我们是司法所的工作人员，现根据社区矫正工作的有关规定，今天对你进行社区矫正工作谈话，向你宣传社区矫正的相关法律法规，请你积极配合，你听清楚没有？
答：听清楚了。

问：你谈谈近段时间的活动情况？
答：。

问：你是否遵纪守法，学习了法律法规知识和遵守了社区矫正制度？
答：。

问：你当前思想状况如何？
答：。

问：有没有什么困难或问题需要我们协助解决的？
答：。

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共（）页第（）页被谈话人年月日问：你这段时间有没有参与违法活动或非法组织等？
答：。

问：有没有和别人发生矛盾、冲突等现象，是如何解决的？
答：。

问：有没有接触对你矫正产生不利影响的人员？有没有接触一些社会上的闲散青少年和不良人士？
答：。

问：在今后社区矫正期间有什么打算？
答：加强学习法律法规知识，遵守规定，认真守法，每月按时报到，准时上报自己的思想情况汇报，积极参加你们司法所组织的集中教育学习和社区公益劳动，认真接受社区矫正，争取做一名对社会有益的人。

问：你还有什么补充的没有？
答：没有了。

问：你以上所说是否属实？
答：属实。

以上记录我已看过（向我宣读过），和我所说的相符。

被谈话人：
共（）页第（）页年月日。