3．开展“事故反思月”活动，以各班组、各岗位为 单位，结合事故案例及可能发生的事故进行反思、讨 论；修订、补充、完善岗位安全操作规程，增加设备 异常情况下安全操作规程；组织安全用电知识培训； 组织观看公司历年仍起工伤事故录像并认真反思；以 岗位为单位开展反事故演练，增强安全操作技能，严 格按标准规范操作。
(3)本单位发生的真实性典型案例
事故经过
我厂在2001年4月24日，值班运行人员接到维护班第一种工 作票：检查临时电电缆有无接地。于12时30分左右将 10KV01026开关临时电进线电缆和去0＃变压器的电缆拆开， 于13时30分左右，维护班对两条电缆分别进行了绝缘测试。 合格后将其恢复。17时55分接调度令，准备送临时电，并填 写好到闸操作票，进行操作，当把10KV01026真空断路器小 车推至工作位置时，听见“嗞…嗞…”放电声，操作人立即将 断路器小车拉出，此时，发生弧光放电现象，燃烧持续1~2分 钟。发现B相下口静触头绝缘套管烧毁。B相下刀口静、动触 头有弧光灼伤现象。
事故原因 1、由于避雷器绝缘老化，耐压强度不够，造成对地 放电，继而造成动、静触头放电、灼伤。 2、拉开时，弧光被拉长B相下刀口静触头绝缘套管 烧毁。
预防措施 根据运行和其他厂事故经验表明,各种类型的无励磁分 接开关都出现过程度不同的故障,有的还导致事故的发生。 故障原因很多。绝大多数的故障类型是动、静触头接触不 良。造成动、静触头接触不良的原因大致有四个:一是运行 过程中由于电磁力而形成的机械振动;二是由于安装工艺不 良而造成机械变形使得动、静触头接触不到位;三是操作人 员由于不清楚操作要领而导致误操作;四是运行年久由于弹 簧劣化而造成动、静触头间压力减小。
4.加氨阀门前后备用阀关不死内漏，合成车间对危险化学品 事故处置思想上麻痹重视不够，安全意识严重不足。人员 组织不力，只指派一名维修工去处理； 物质准备不充分， 现场现找、现领阀门；检修作业未做到“7个对待”中的 “无压当有压、无液当有液、无险当有险”对待。
预防措施
1.安全环保部责成合成车间把此次加氨泄漏事故编印 成事故案例，供全厂各车间、岗位学习，开展事故 案教育，并展开为期1周的事故大讨论，要求人人谈认 识，人人写体会，签字登记在案。 2.责成合成车间将此次氨泄漏事故，编制氨泄漏事故 处置救援预案，组织全员性的化学事故处置救援抢 险抢修模拟演练，要求不漏一人地学会氨泄漏抢险抢 修处置方法，把“预防为主”真正落到实处。
3．现场安全管理存在漏洞，对员工安全教育不够，是 造成这起事故发生的管理原因。 4．作业环境不良，现场电器设备安装不合理。
三、预防事故重复发生的措施 1．向全公司各部门通报这起事故，立即组织一次安 全大检查，重点检查用电安全状况，落实电器管理安全 操作规程，对可能触及的照明灯具加装防护罩。 2．将原安装在爬坡皮带下方的照明灯改装在2．5m 高的机架上，避免操作时将灯碰碎。
(2) 不同专业岗位的特殊性典型案例
事故经过 2004年6月15日11时40分左右，该化工厂合成车间加氨 阀填料压盖破裂，有少量的液氨滴漏。维修工徐某遵照 车间指令，对加氨阀门进行填料更换。徐某没敢大意， 首先找来操作工，关闭了加氨阀门前后两道阀门；并牵 来一根水管浇在阀门填料上，稀释和吸收氨味，消除氨 液释放出的氨雾；又从厂安全室借来一套防化服和一套 过滤式防防毒面具，佩戴整齐后即投入阀门检修。当他 卸掉阀门压盖时，阀门填料跟着冲了出来，瞬间一股液 氨猛然喷出，并释放出大片氨雾，包围了整个检修作业 点，临近的甲醇岗位和铜洗岗位也笼罩在浓烈的氨味中， 情况十分紧急危险。临近岗位的操作人员和安全环保部 的安全员发现
事故原因 1.合成车间在检修处理加氨阀填料漏点过程中，未制订周密完 整的检修方案，未制订和认真落实必要的安全措施，维修工盲 目地接受任务，不加思考地就投入检修。 2.合成车间领导在获知加氨阀门填料泄漏后，没有引起足够重 视，没有向生产、设备、安全环保部门按程序汇报，自作主张， 草率行事，擅自处理。 3.当加氨阀门填料冲出有大量氨液泄漏时，合成车间组织不力， 指挥不统一，手忙脚乱，延误了事故处置的最佳有效时间。
电气事故案例分析
前车之鉴，后事之戒
在《特种作业人员安全技术培训大纲》中，规定了把 典型案例分析作为安全培训的重要教育内容之一。通过案 例分析，可使操作人员从中吸取教训，提高安全意识，加 强防范措施，避免类似事故再次发生。
根据事故发生条件、环境及培训对象的具体情 况，可将案例分为3类。 具有普遍性的常规典型案例 不同专业岗位的特殊性典型案例 本单位发生的真实性典型案例
二、事故原因分析 1．操作工在处理挤压在两千层片之间的胎面胶卷过程 中，右颈肩部碰及已被撞碎汞灯的限流灯丝，发生触电， 是造成这起事故发生的直接原因。 2．操作工在工作中违反《胎面压出(单、双层主副手) 岗位工艺操作应会标准》和安全用电“十不准”有关要求， 没有及时停车处理割断留在爬坡皮带上的胎面，致使这段 胎面胶夹在设备中滚动成卷掉落砸碎照明灯，同时又未及 时通知电工进行更换处理，是造成这起事故发生的主要原 因。
(1) 具有普遍性的常规典型案例
案例 违章操作 触电死亡事故
2001年5月25日，山西某橡胶厂在生产操作过程中， 1名员工因为违章操作而触电死亡。
2001年5月25日，山西某橡胶厂在生产操作过程中， 1名员工因为违章操作而触电死亡。
一、 事故经过 5月25日凌晨，该企业1号胎面线在生产6．50—16胎 面时，机头工刘某未及时将胎面头搭上通往三层水槽的 过辊，当他登上架子准备往过辊上放胎面头时，胎面头 已经超过位置约450cm左右。这时按照工艺规定，应该 立即停车，将多余部分割掉后重新启动机器，但是他却 在未停车情况下，割断了多余的胎面头，结果这段割断 的胎面头在爬坡皮带转变下行处挤入上8号挤出机传送 带之间的夹缝中，挤压转动成直径为25cm、宽50cm、 重约20kg左右的胶卷。胶卷在从夹缝弹性挤落过程中碰
险情后，纷纷从各处提前消防、防护器材赶来。有的接通 了消防水带打开了消火栓，大量喷水压制和稀释氨雾；有 时穿上防化服，戴好防毒面具，冲进氨雾中协助险处理。 闻讯后赶到的厂领导协助车间指挥，生产调度抓紧指挥操 作人员减量调整生产负荷，关闭远距离的相关阀门，停止 系统加氨，事故很快得到有效控制和妥善处理，并快速更 换了阀门填料，堵住了漏点。一起因严重氨泄漏而即将发 生的中毒、着火、有可能爆炸的重特大事故避免了。
应当吸取的教训 此次加氨阀填料泄漏事故，开始时思想重视不够， 继而处置不当，充分暴露出该车间安全管理“小安则懈”
的思想严重。领导工作作风浮漂，查改隐患不主动、不细致。 全局观念不强，发现隐患不汇报，自行其事，自作主张。通 过此次事故可以看出，安全无小事。整改隐患要从人的思想 上抓起，管事要先管人，管人要先管好思想，首先铲除人思 想上的不安全因素，麻痹、侥幸、冒险、蛮干的违章行为才 能得以彻底根除。只有这样，才能保证安全生产。
经过这次事故，应加强对设备定期做试验与维护工作。加 强对操作员工操作知识和操作技力生产部
卢文钦
二○○六年十月三十一日
碎了安装在千层片斜上方、爬坡皮带下方的照明汞灯 (220V、250W)，掉落到两个千层片之间。2时15分左右， 刘某发现用于照明的汞灯破碎，关停了胎面联动线，踩在 接取皮带上用手去拿这卷胎面。在拿取过程中，右颈肩部 碰及已被撞碎汞灯的限流灯丝，发生触电，从接取皮带上 摔落在地。同班组人员立即对其进行抢救并送住医院，经 半小时的抢救，抢救无效死亡。经法医鉴定，为右颈肩部、 左肘内侧电流击伤死亡。