申报登记号： ____ 年度第作业场所职业危害申报表
申报单位（盖章） __________________________________
申报日期___________________________________________
、申报单位基本情况
、申报单位生产基本情况
三、申报单位存在职业病危害的作业场所
四、作业场所职业病危害因素汇总表
五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
《作业场所职业病危害申报表》填报说明
填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。

申报登记号由安全生产监督管理部门填写。

、申报单位基本情况
1、【单位名称】和【单位注册地址】严格按工商局注册的名称填写。

2、【作业场所地址】按实际作业的地址填写。

3、【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

4、【注册类型】按工商局注册的类型，参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。

表1企业注册类型代码表
5、【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】职工总数50人以上必须填写。

职业卫生管理机构即负责职业卫生管理的科室。

6、【行业分类】按 GB/T4754 — 2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。

7、【变更原因】进行变更申报时才需要填写，参照本手册附表3变更原因代码表。

表3变更原因代码表
8、【建厂日期】年、月、日必须填写数字，其中年必须为4位数，例如：2007。

9、【在岗职工总人数】包括单位的所有人员
10、【接触职业病危害因素总人数】和【体检总人数】等项数值应与表四、五各对应项数值相一致。

11、统计范围为上一年度。

二、申报单位生产基本情况
1、主要原辅材料、中间产品、产品、畐U产品主要指属于化学性毒物的物质。

畐U产品包含废气、废液、废渣等废品。

2、年用量、年产量应包含单位，如千克/年、吨/年、立方米/年等。

三、主要工艺流程简图
【主要生产工艺流程】用方框表明工艺、装置和设施的名称；用线条表明生产工艺流程;
文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。

四、作业场所职业病危害因素汇总表
【职业病危害因素名称】按照表4《职业病危害因素分类表代码索引》及附表 5《职业
病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在该表中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加续页填。

如果一个岗位同时接
触多种有害因素 A、B、C,则按照“ A+B+C ”格式填写。

表4职业病危害因素分类表代码检索表
【职业病危害来源】指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。

【设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操
作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照表 6 《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。

【作业场所浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时，注明检测数据的类型：MAC（最高容许浓度）、STEL （短时间接触容许浓度）或 TWA （时间加权平均容许浓度）。

高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。

【职业病危害防护设施】用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设备或装备的配备情况。

防护设施应与存在的职业病危害因素相适应。

【个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备的防护
用品情况。

五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
该表填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。

职业病危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业病危害因素或同时接触多种职业病危害因素的不同情况。

附表5职业病危害因素分类表
表6作业场所职业病危害接触状况代码表。