急性胰腺炎
洛阳东方医院普外科一病区
内容
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胰腺的大体解剖 病因及发生机制 临床表现及检查 诊断及鉴别诊断 治疗及预后
胰腺解剖
? 胰腺分：头、颈、体、尾 ? 位于腹膜后，前被后腹膜 ? 胰头被十二指肠包绕 ? 胰尾与脾门相邻 ? 前有胃、胃结肠韧带、横结肠及其系膜 ? 主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠乳头
定义
急性胰腺炎
指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺 局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有 其他器官功能改变的疾病。
外科常见急腹症之一
概述
n急性胰腺炎（ AP）的发病率高 中国： 38/10 万
n总体病死率从 25~30% 降至4.6% ，重症急性 胰腺炎病死率高居不下，达 15.6%~30% 。 n目前尚无特效治疗方法，多学科综合诊治模 式受推崇。
2.急性出血性坏死性胰腺炎
以胰腺实质出血、坏死为特 征。胰腺肿胀，呈暗紫色， 分叶结构模糊，坏死灶呈灰 黑色，严重者整个胰腺变黑 。晚期坏死组织合并感染形 成胰腺或膜周脓肿。
大体变化
临床表现
腹痛：
持续性疼痛，可向腰背部放射；进食加 重，弯腰抱膝位可减轻；不能为一般解 痉剂缓解；
临床表现
腹胀
早期为反射性，继发感染后则由腹膜后 的炎症刺激所致
尿淀粉酶： 24小时后升高，高于血淀粉酶，持 续1~2周。
血清脂肪酶测定： 具有特异性（ 23-300U/L) ， 24--72小时开始上升，维持时间长达 7-10天。
淀粉酶和脂肪酶
(淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性， 24--72小时 开始上升脂肪酶维持时间长达 7-10天)
500
400
300
200
4. 巨淀粉酶血症 5. 烧伤、电击伤 6. 糖尿病酮症酸中毒 7. 妊娠 8. 肾移植 9. 脑外伤 10. 药物影响
1.胆道疾病 胆囊炎 胆石症 2. 消化性溃疡穿孔 3. 肠梗阻 4. 异位妊娠破裂
5. 腹膜炎 6. 动脉瘤 7. 慢性肝病 8. 手术后高淀粉酶血症
实验室检查
有助病情评价的项目 血常规： 白细胞计数，中性粒细胞百分比；
胰腺解剖 胰体 胰头 胆 总 管
主
胰
十二指肠
管
脾 胰尾
胰腺解剖
胰腺解剖
胰腺毗邻关系
胰腺解剖
上腹部 CT平扫
胰腺功能
外分泌
胰液750~1500ml/ 日
成份：淀粉酶、
胰腺 功能
蛋白酶、脂肪酶等；
调控：体液、神经双重
控制，前者为主；
β细胞——胰岛素 α细胞——胰高糖素 δ细胞——生长抑素
G细胞——胃泌素
发病机理
肠管屏障功能失调 肠菌移位
感染、内毒素释出
再激活巨噬细胞及中性粒细胞
高细胞因子血症
第二次打击
全身性炎症反应（ SIRS ）
中性粒细胞在主要器官内堆积
多器官功能失常 （MODS ）
器官衰竭 （MOF）
重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制
病理分型
急性胰腺炎
1.急性水肿性胰腺炎
病变轻，多局限在体 尾部。胰腺肿胀变硬, 充血，被膜紧张，胰 腺周围有积液。
病因
1、胆道疾病 ：共同通道
共同通道 胆源性胰腺炎发病机理
病因
2、过量饮酒：胰液分泌， Oddi括约肌痉挛 3、代谢性疾病：高脂血症和高钙血症 4、十二指肠液反流 :穿透性十二指肠溃疡 5、医源性原因： ERCP可致2%~10%患者发生胰腺炎
病因
6、胰腺血液循环障碍：低血压、动脉栓塞 7、药物：磺胺类、甲硝唑、红霉素等 8、创伤：上腹部钝器伤、贯通伤等 9、其他：饮食、感染等
发病机（理
胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少
胰酶激活
胰腺自身消化
发病机理
病因
胰蛋白酶激活
胰酶活化释放
淀 激肽 弹力
粉 酶
释放 酶
蛋白 酶
卵磷 脂
磷脂酶A
溶血 卵磷脂
脂 肪 酶
血
尿 血管损害
酶 增
出血、张
加 休克、疼痛
胰腺坏死
脂
溶血
肪
腹膜炎
坏 死
多脏器损害
发病机理
内分泌
胰腺避免自身消化生理性防护作用
? 消化酶
淀粉酶、脂肪酶→具生物活性
胰蛋白酶原、糜蛋白酶原
磷脂酶原A、激肽酶原
不具生物活性
弹力蛋白酶原
肠激酶（+）
（十二指肠）
胰蛋白酶原 （+）
? 胰蛋白酶抑制物 ? 血液循环丰富
胰蛋白酶
急性胰腺炎 Acute Pancreatitis
不仅是胰腺局部炎症，而是常涉及多 脏器改变的全身性疾病
恶心及呕吐
剧烈而频繁，呕吐物为胃十二指肠内容 物，呕吐后腹痛不缓解。
腹膜炎体征
压痛、反跳痛、腹肌紧张，移动性浊音 常为阳性。
临床表现
发热
多有中等度发热，持续 3～5天 发热持续不退考虑为胰腺坏死伴感染
低血压或休克 早期低血容量性休克，晚期感染性休克
多器官功能衰竭
SIRS、脓毒症、多器官功能障碍综合征 和多器官功能衰竭及腹腔间室综合征
腺泡细胞损伤
巨噬细胞、中性 粒细胞激活、迁
移入组织
释放细胞因子 IL-1 、IL6、IL-8 、TN 损伤
分解细胞外 基质
激活
补体 凝血 -纤溶系统
中性粒细胞弹力酶 溶酶体水解酶 氧代谢产物
胰腺坏死炎症
微循环障碍缺血 血管通透性增加
肠管屏障 功能失常
重症胰腺炎的发病过程
100
1H 24H
0
尿淀粉酶
血淀粉酶
48H
5DAY
胰腺疾病 非胰腺疾病
其他腹部疾病
1. 胰腺炎
2.胰腺外伤
(1)急性胰腺炎
3.胰腺癌
(2)慢性胰腺炎、胰管堵塞
(3)胰腺炎的并发症
胰腺假性囊 肿胰源性腹水 胰腺脓肿
1.肾功能不全 2. 腮腺病变
腮腺炎 腮腺结石，腮腺管梗阻 放射性涎腺炎 颌面部手术后 3. 肿瘤性高淀粉酶血症 肺癌 食管 乳腺癌和卵巢癌
体体 征征
? 轻症 体征少，多数只有腹部压痛
? 重症 ?生命体征改变 ?急性腹膜炎体征 ?腹水征 ?Grey-Turner 和Cullen 征
Cullen 征 Grey-Turner 征
体征
严重腹胀-----腹腔间隔室综合症
实验室检查
淀粉酶测定：
血淀粉酶： 6h后升高， 48h下降，持续 4~5d >正 常3倍（Somogyi 法），与病情无关。
血清正铁白蛋白： 发病3天内常为阳性，对重症胰腺炎的诊断和
预后有价值； C反应蛋白： 发病48小时＞150mg/ML ，病情较重；
实验室检查
血清降钙素原 (PTC) 测定： 显著升高，急性胰腺炎重要的血清学指标之一；
肝功能检查： 血清ALT 、AST多升高，血清 ALB 降低；
肾功能检查： BUN、Cr 均可升高，重症患者可能出现肾功能衰