三、抗高血压药与麻醉
（一）利尿药
包括以双氢克尿噻为代表的噻嗪类，以速尿为代表的强效利尿剂和以安体舒 通为代表的保钾利尿剂。 1、药理作用： （1）抑制远端肾小管的近侧端对钠、氯、钾（安体舒通除外）的重吸收，增 加钠、水的排出。 （2）通过减少小动脉壁内的钠含量，使血管平滑肌松弛。 （3）降低血管平滑肌对儿荷酚胺的敏感性。 2、注意事项 （1）长期服用者可引起低血钾症、低血；易引起心 律失常；增强洋地黄的毒性。 （3）低血钠症和低血容量可降低病人对失血的代偿能力，麻醉期间易发生低 血压。
（二）肾上腺能抑制药
代表药物为利血平和胍乙啶。 1、药理作用： （1）抑制去甲肾上腺素的合成。 （2）抑制囊泡膜的转运机制，阻止神经递质的再摄取，减少递质的储存。 （3）排空和“耗竭”交感神经末梢囊泡中储存的神经递质，并有中枢镇静作 用。 2、注意事项： （1）长期服用者可引起中枢神经抑制，可加重全麻药对心肌抑制和血管扩张 作用，用药量应酌减。 （2）因麻醉、失血或体位改变，容易发生低血压和心动过缓。 （3）发生低血压时，对间接交感胺类药物的反应不佳，有时需静点去甲肾上 腺素。
（四）β-肾上腺能受体阻断剂
常用药有阿替洛尔（氨酰心安，Atenolol）、普萘洛尔（心得安， Propranolol）、美托洛尔（倍他乐克，Metoprolol）等。 1、药理作用： （1）主要阻滞β1－受体，使心率减慢，心肌收缩力降低，使CO降低。 （2）作用于肾脏，阻滞肾脏β受体使肾素分泌减少。 （3）作用于突触前膜使去甲肾上腺素释放减少，降低血管阻力。 （4）阻滞中枢β－受体，抑制中枢兴奋性神经元，而使外周交感神经的兴奋 减弱。 2、注意事项： （1）长期服用者，对麻醉、创伤、失血和缺氧的耐受能力降低，麻醉期间易 发生顽固性低血压和心动过缓。 （2）与麻醉药的负性心肌力作用有协同效果。 （3）发生低血压时应首先减浅麻醉，若对间接作用的药物无效时，应选用异 丙肾上腺素。
（二）根据高血压的发病阶段来估计
1、一期高血压病人的麻醉危险性与血压正常人无明显区别，但术中易发生血 压波动。 2、二期高血压病人的麻醉危险性增加，但与术前血压控制程度有关。对药物 治疗的反应较好，一般来说，麻醉处理多无太大困难。 3、三期高血压病人的麻醉危险性大，但与术前器官功能受损程度有关。因此， 择期手术前，应进行系统的药物治疗，以期血压稳定和器官功能改善。 4、急进型高血压病人，若未能及时控制容易发生脑血管意外、充血性心衰、 心肌梗塞或肾功能衰竭等。麻醉的危险性很大，不宜行择期手术
（一）论断标准和分期
1、论断标准： （1）正常成人血压：收缩压≤18.7kPa（140mmHg），舒张压 ≤12kPa（90mmHg）。 （2）高血压（成人）：收缩压≥21.3kPa（160mmHg），及（或）舒 张压≥12.7kPa（95mmHg）。 （3）临界性高血压：血压值在正常和高血压之间。 2、分期标准：根据WHO分期方法，高血压可分为三期： （1）一期：无心、脑、肾等器官的器质性损害 （2）二期：高血压合并下列三项之一者：①ECG有左室肥厚或劳损 或X线、超声心动图有左室扩大征象。②视网膜动脉普遍或局限性狭 窄。③蛋白尿或血清肌酐浓度轻度增高。 （3）三期：高血压合并下列四项之一者：①左心衰竭。②肾功能衰竭 （伴有代谢性酸中毒）。③颅内出血。④视网膜出血、渗出合并或不 合并视神经乳头水肿。 。
（三）钙通道阻断剂
常用药包括硝苯地平（心痛定，Nifedipine）、维拉帕米（异搏定，Verapamil） 和地尔硫卓（硫氮卓酮，Diltiazam）等。 1、药理作用： （1）阻滞钙离子向细胞内转运，及从细胞内储存库中释放；降低血浆肾素的 活性。 （2）抑帛血管平滑肌的收缩，降低外周血管阻力，使血压降低。对冠脉有扩 张作用，但对静脉的作用较弱。 （3）对心脏有不同程度的负性肌力作用，使心肌耗氧量减少。对窦房结的自 律性和房室传导有抑制作用，使心率减慢。 2、注意事项： （1）长期服用者，与全麻药对心肌抑制和血管扩张作用有协同作用。 （2）有增强局麻药对房室传导的阻滞作用。 （3）可增强芬太尼的心动过缓作用。
高血压病人围手术期处理
河北省胸科医院 丁丽景
❖ 高血压病人的围术期处理和麻醉选择，应根 据病情和手术要求，选择对循环影响最小的 麻醉方法和麻醉药。第一期高血压病人的麻 醉选择与一般病人无任何区别。对第二期， 特别是第三期高血压病人，往往合并其它脏 器的器质性病变，麻醉选择宜慎重。
一.高血压的病理生理
（二）基本病理改变
1、全身小动脉痉挛，及由此引起的外周血管阻力增加。 2、长期高血压可促进和加重动脉粥样硬化和小动脉透明样变。 3、冠状动脉硬化和左心室做功增加，使心脏的氧供和氧耗失衡
（一）一般估计
1、收缩压持续高于24kPa（180mmHg）者，围手术期间脑溢血的发生率比血 压正常者高3.4倍。 2、收缩压低于24kPa（180mmHg）或（和）舒张压低于14.7kPa （110mmHg）者，不应成为手术麻醉的禁忌证。舒张压高于14.7kPa （110mmHg）者，应经系统治疗后手术。 3、合并器官功能损伤者： （1）有充血性心衰史或体征者，术中易发生心衰或急性肺水肿 （2）有冠心病或ECG显示心肌缺血者，围术期间有发生心肌梗塞的危险；有 心肌梗塞史者，6个月内不宜行择期手术。 （3）近期内（3个月）有脑血管意外者，应避免择期手术。
（五）中枢性交感神经抑制剂
代表药物为可乐定（可乐宁，Clonidine）和甲基多巴（Methydopa）。
1、药理作用： （1）直接激动下丘脑和延髓的中枢突触后α2受体，使抑制性神经元活动占优 势，导致外周交感神经受抑制，引起心率减慢，CO下降和血压降低。 （2）在外周可激活突触前膜的α受体，减少递质的释放。 2、注意事项： （1）因为可乐定具有明显的镇静镇痛作用，长期服用者对全麻药的耐最降低， 可增强其对呼吸和循环的抑制作用。 （2）可光定的半衰期较短，术前突然停药可引起停药综合征，表现为血压迅