急性消化道出血的急诊处理
消化道出血
(gastrointestinal bleeding)
⏹上消化道出血 (upper GI bleeding)
屈氏韧带以上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道出血
⏹下消化道出血 (lower GI bleeding)
屈氏韧带以下小肠和大肠出血
病因
⏹上消化道出血
溃疡病、糜烂性胃炎，少数为食管静脉曲张（门脉高压症）、食道裂孔疝、胃粘膜脱垂，等
⏹下消化道出血
大肠息肉，其余依次为结肠炎、溃疡性结肠炎、急性坏死性小肠炎、Meckel 憩室、肿瘤、血管畸形及出血性疾病，等
临床表现
⏹呕血、便血或两者并存
⏹上消化道出血多表现为呕血或排柏油样便
下消化道出血多表现为便血，大便可呈鲜红、暗红或果酱样，出血量多时也可表现呕血。
⏹出血10—15ml大便潜血阳性，出血超过60ml肉眼可见血便。
(1)慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状仅用化验方法证实粪
便潜血阳性
(2)慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红咖啡色呕吐物或黑色的粪便临床上无循环
障碍史
(3)急性大量出血：肉眼观察到呕血黑色粪便或暗红色血便，伴循环障碍和重度
贫血者可出现低血压或休克症状
诊断检查程序
⏹确定消化道出血诊断
⏹估计出血量和速度
⏹判断出血持续还是停止
⏹明确病因及出血部位
确定消化道出血
⏹呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别，
⏹通过病史、体格检查不难鉴别，并须排除因食动物血、碳粉、铁剂、铋剂等
所引起的黑便。
⏹正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，引起呕血或黑便，应
加以鉴别。
上、下消化道出血鉴别
出血量和出血速度的估计
⏹综合判断
⏹排出体外的血量
⏹血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察
⏹血红蛋白、红细胞压积的下降
⏹急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的
症状体征
出血停止/持续的判断
⏹出血停止：
⏹①心率、脉搏、血压恢复正常；
⏹②临床症状明显好转；
⏹③肠鸣音不再亢进；
⏹④胃管抽吸液的颜色由血性变清；
⏹⑤隐血试验转阴；
⏹⑥血尿素氮恢复正常。
出血停止/持续的判断
⏹出血继续：
⏹①心律又复增快，血压下降；
⏹②反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血，
解暗红色粪便
⏹③虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明
显改善；
⏹④红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计
数持续升高；
⏹⑤补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次
增高。
明确病因及出血部位
⏹内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同的临床表现选择使用，互相补充可使诊断率提高。
明确病因及出血部位
1．粪便潜血试验
2．消化内镜
3．胃肠钡剂造影
4．小肠镜检查
5．核素显像检查
6．选择性动脉血管造影
7. 腹腔镜检查
粪便潜血试验
⏹对消化道出血的诊断有肯定价值
⏹愈创木法临床常用
⏹抗人血红蛋白抗体
⏹抗人红细胞基质的抗体
内镜检查
消化内镜是消化道出血病因诊断的首选方法
⏹敏感性高
⏹可发现活动性病变
⏹结合活检病理检查可判断病变性质
适应证
⏹各种消化道炎症、糜烂、溃疡、化学损伤、肿瘤所致出血
⏹息肉摘除、十二指肠乳头切开、吻合口狭窄切开术等手术治疗引起的出血
⏹食管－贲门粘膜撕裂症引起的出血
⏹全身性疾病引起的应激性上消化道大出血
内镜检查的顺序及时间
⏹隐性出血
⏹排除外源性因素和凝血机制异常等原因，然后行上消化道内窥镜检查，如
无异常发现再考虑结肠镜检查或小肠镜检查
⏹选择结肠镜检查
⏹急性呕血
⏹首先选择胃镜检查
⏹急性大量新鲜便血
⏹一般先做上消化道紧急内窥镜检查排除病变后再做结肠镜检查
⏹如果病情许可镜检时间越早越好
⏹消化道出血内镜检查时间
⏹出血停止时期内镜检查
⏹活动性出血期间紧急内镜检查
⏹从诊断方面来考虑一般最起作用的是停止出血的24 h 内
⏹活动性出血期紧急检查
⏹除可诊断外更多的是用于内镜下止血
活动期出血紧急内镜检查
⏹因胃肠腔内有鲜血积聚掩盖病灶, 妨碍观察，常使诊断价值受到一定的限制⏹活动性出血期行紧急内镜检查前应及时备血、输血、补液、吸氧等以保证患者生命体征相对稳定
⏹最好先行冰盐水洗胃或清洁灌肠后再行检查
内镜检查
⏹适应证
⏹顺序和时间选择
⏹急诊结肠镜
⏹小肠镜
⏹胶囊内镜
胃肠钡剂造影
⏹钡餐造影和钡灌肠可以观察全消化道的形态和功能
⏹胃肠造影放在内镜后作为补充检查手段
选择性动脉血管造影
⏹未获确诊者可做选择性动脉血管造影
⏹血管病变引起的出血的唯一的诊断方法。
⏹检查时机选择在出血的活动期，当出血量在0.5ml/分以上时，可显示造影剂外
溢，从而确定出血部位。
⏹对于血管畸形，动脉瘤及一些富血管性肿瘤即使在出血间歇期，也可血管形
态异常而明确诊断。
⏹可应用于介入性治疗
腹腔镜检查
⏹腹腔镜能有效诊断meckel憩室
⏹腹腔镜首先辨别出回盲部，然后用钝性抓钳逆行检查回肠，发现憩室
⏹腹腔镜治疗meckel憩室
⏹发现憩室后分离其系膜，然后将憩室由腹腔镜人口处拖出，腹外切除憩室
并修补肠壁，回肠送还腹腔。
⏹切除憩室也可在腹腔内完成，但需引入一肠缝合器，将憩室基底部缝合，
然后切除憩室。
治疗
⏹一般治疗
⏹药物治疗
⏹胃管止血
⏹内镜治疗
⏹介入治疗
⏹胃-食管三腔二囊管压迫止血
⏹手术治疗
一般治疗
⏹休息、严密观察、氧气吸入、镇静剂等
⏹血红蛋白低于60g/L，血压降低，输血
⏹放置胃管，用于判断病情，灌注药物
⏹营养
⏹水、电解质平衡
抑制胃酸分泌的药物
⏹体液以及血小板诱导的止血作用只有在PH>6.0时才会发生作用⏹PH<5.0时，新形成凝血块迅速被消化，
⏹PH<3.0时，血小板凝集效应丧失。
⏹控制上消化道出血
⏹治疗胃粘膜易位如Meckel憩室糜烂出血具有重要意义
抑制胃酸分泌的药物
⏹PPI
⏹洛赛克0.5-0.9mg/kg, q12h
⏹H2RA
⏹雷尼替丁3-5 mg/kg, q12h
⏹西米替丁10-15 mg/kg, q12h
⏹法莫替丁0.9 mg/kg, q12h
生长抑素及其类似物
⏹生长抑素14肽（SS-14肽）
(商品名:思他宁)
半衰期短，约3-5分钟
用法:首剂3.5ug/kg静脉推注，继以3.5ug/kg静脉维持
⏹其他:生长抑素8肽（SS-8肽）
半衰期长，约70-90分钟
胃管止血
⏹主要用于上消化道出血
⏹充分减压
⏹药物灌注
⏹去甲肾上腺素1:5000
⏹凝血酶(200-2000U/20ml), q6h
⏹中药: 云南白药(1瓶/20ml)
内镜下的治疗
⏹非静脉曲张出血的治疗
⏹药物喷洒止血
⏹药物注射止血
⏹金属夹止血治疗（Clip夹钳止血）
⏹高温凝固止血
⏹食管胃底静脉曲张出血的内镜治疗
⏹⑴硬化治疗
⏹⑵套扎治疗
⏹结肠血肉高频电凝切除
硬化剂治疗
⏹主要适用于食管胃底静脉曲张破裂出血
⏹常用硬化剂
⏹5%鱼肝油酸钠、95%酒精、0.5-1.0%乙氧硬化醇
⏹组织粘合剂
⏹histoacryl 、D-TH
金属夹止血治疗（Clip夹钳止血）
histoacryl注射治疗胃底静脉曲张出血
息肉高频电凝切除术
介入治疗
⏹在各种影象学方法的引导下经皮穿刺和/或插入导管对疾病进行治疗
⏹血管加压素经动脉灌注
⏹选择性动脉栓塞术
手术治疗
⏹经内科治疗效果不佳，呕血或黑便次数增多，呕血转鲜红色，黑便转为暗红色伴肠鸣音亢进
⏹急性大失血时，给足够的血容量补充后，循环血量仍未见改善或好转后又恶化
⏹经积极治疗，红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积继续下降
⏹急性出血时经快速补液和输血后，中心静脉仍有波动
⏹在补液和排尿足够的情况下，血尿素氮持续上升。