医疗机构名称：

患方亲属代表姓名：与死者关系：身份证号码：

患方亲属代表姓名：与死者关系：身份证号码：

患者黄兴其于______年______月______日来医院住院治疗，于______年______月______日

______分死亡。期间，医患双方因患者医疗及死亡等问题发生医疗行为争议。经医院和患者方亲属同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。

第一条：医患双方自主协商解决该医疗争议，该起医疗行为不视为医疗事故。

第二条：医院同意向患方支付人道主义援助费用______万元，协议签订支付现金______万元，余款于当日内一次性付清。（患方向医院出具收条）

第三条：本协议生效后，医患双方因患者医疗手术等问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医院提出法律诉求、经济补偿。不得因此事件损毁医院名誉、对外使用该起事件的一切音像资料，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项。

第四条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医院交主管部门备案，协议由医患双方签字盖章后即刻生效。

医院签章：患方签字：

法定代表人(签章)：签注日期：

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