急诊处理
⑹能够实施直接PCI的中心必须提供24小时/7天的 服务，尽可能在接到通知后60分钟内开始实施直接 PCI； ⑺所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延 误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触 到记录首份心电图的时间≤10 分钟；首次医疗接触 到实施再灌注的时间：溶栓 ≤ 30 分钟，直接PCI ≤90 分钟 （如果症状发作在120分钟之内或直接到 能够实施PCI的医院，则 ≤60 分钟）。
心肌梗死分型
▪ 根据临床或病理学不同，心梗可分5型。 ▪ 1型：是自发性MI ，与动脉粥样硬化斑块破
裂有关； ▪ 2型：是继发于缺血
失衡的MI ，主要因 心肌氧供与需氧量不 平衡（如冠脉痉挛或 其他重大疾病）而非 冠脉疾病引起；
心肌梗死分型
▪ 3型：是无生物标志物测定数据的致死性MI， 即有些心源性死亡患者有前驱心脏不适症状 和心电图改变，但标志物水平 改变无临床意义；
直接PCI
⑷在症状发作>24小时并且没有缺血表现的患者 （无论是否进行了溶栓治疗），不建议对完全闭塞 的动脉常规实施PCI； ⑸如果患者没有应用双重抗血小板治疗（DAPT） 的禁忌症并且可能依从双重抗血小板治疗，与金属 裸支架（BMS）相比，应当优先选择药物洗脱支架 （DES） ；
⑵如果有进行性缺血证据，即使症状发作时 间 >12小时或仍然有胸痛和心电图变化，有 指征实施再灌注治疗（优先选择直接PCI）。
再灌注治疗
解析：新指南对发病12小时仍有缺血证据的 患者在处理上更加积极：所有症状发作12小 时并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻 滞的患者，均有接受再灌注治疗的指征；建 议对发病12~24小时后仍有症状、ECG仍有 缺血表现患者可实施PCI，这与国内实践有 不同，目前对发病超过12小时患者，临床多 不再考虑PCI，新指南这一更新非常重要。
心肌梗死分型
▪ 4型和5型心梗与血管再生过程有关 ▪ 4a型即PCI相关性MI ，常通过cTn升高＞99%正常
值上限5倍或正常基线水平升高、平稳或降低时cTn 升高＞20%诊断。仍需有支持诊断的阳性症状、心 电图改变、 血管造影结果和区域变化成像；4b型 与支架内血栓形成有关； ▪ 5型是冠状动脉搭桥术相关的MI ，常通过心肌标志 物升高99%正常值上限10倍及心电图改变，血管造 影及血管成像诊断。
急诊处理
▪ 解析：在我国，在患者到达医院后通常能予 快速处理，而患者发病至入院前常延误大量 时间。新指南倡导建立STEMI网络管理系统 非常值得我国借鉴，使急救系统和患者知晓 各医院能否开展急诊介入治疗情况将有助于 更快、更准地将患者送往“合适”医院，争 取救治时间。
再灌注治疗
⑴所有症状发作 <12 小时并且有持续ST段 抬高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接 受再灌注治疗的指征；
（优选）诊断与治疗指南解读
新版欧洲指南的要点
▪ 1. 急诊处理 ▪ 2. 再灌注治疗 ▪ 3. 直接PCI ▪ 4. 溶栓治疗 ▪ 5. 抗栓治疗 ▪ 6. 特殊人群 ▪ 7. 后勤保障 ▪ 8. 风险分层与影像检查 ▪ 9. 长期治疗
第3版《心肌梗死全球统一定义》
▪ “心肌梗死（MI）全球统一定义” 是一个真 正全球化的文件并将在全世界范围内应用， 目前我国2010年STEMI指南亦推荐使用该定 义。继2000年、2007年两个版本后，在ESC 2012上发布了由ESC、美国心脏病学会 （ACC）、美国心脏学会（AHA）和世界心 脏联盟（WHF）共同制订的第3版《心肌梗 死全球统一定义》。
急诊处理
▪ 解析：FMC概念，并非指从患者到达医院时 间点、而是由患者寻求急救后获得初步心点至接受再灌注时间缩短 至90 分钟，这与我们关注的从急诊室至接受 再灌注时间概念不同，评价治疗时间延迟的 起始点由以往的“进门时间”前移为“首次 医疗接触时间”，对早期救治要求更严格。
再灌注治疗
解析：另外，指南不建议对冠脉阻塞时间较 长（24小时以上）并无缺血表现患者行PCI （Ⅲ类推荐），亦不建议对完全闭塞动脉常 规实施PCI，亦带来重要启示。
直接PCI
⑴如果是有经验的团队在首次医疗接触后120分钟 内实施，与溶栓治疗相比，优先建议实施直接PCI； ⑵在合并严重心力衰竭或心源性休克的患者，有指 征实施直接PCI，除非预计PCI相关的延迟时间长并 且患者是在症状发作后早期就诊； ⑶与单纯球囊成形术比较，直接PCI时优先考虑支 架术；
心肌梗死分型
▪ 经导管主动脉瓣置入术（TAVI）可能引起 心肌损伤。因定义TAVI所致心梗缺乏有力证 据，可应用5型诊断标准进行诊断。
▪ 最近钆显像磁共振成像可区分局部缺血性 心脏病和其他心肌异常。
▪ 心梗定义一致性将形成一个解释不同临床 试验的标准方法。
争议
▪ 文件关于肌钙蛋白的新内容最有争议。很多 急性心梗患者接受PCI，但很难知晓后续增 高的cTn是急性心梗过程产生还是PCI操作所 致。有人认为cTn在此时过于敏感，需证据 证明术后某种程度的cTn含量升高确实导致 患者自然病程变化。换言之，如手术所致心 梗随后事件（如死亡）风险增高，手术相关 急性心梗定义则非常重要。
新版欧洲指南的要点
▪ 1. 急诊处理 ▪ 2. 再灌注治疗 ▪ 3. 直接PCI ▪ 4. 溶栓治疗 ▪ 5. 抗栓治疗 ▪ 6. 特殊人群 ▪ 7. 后勤保障 ▪ 8. 风险分层与影像检查 ▪ 9. 长期治疗
急诊处理
⑴与患者首次医疗接触（FMC）后立即启动诊断与 治疗程序； ⑵在10分钟内尽快完成12导联心电图； ⑶对所有拟诊STEMI的患者启动心电图监测； ⑷对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使 心电图表现不典型，也应当积极处理； ⑸院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效 实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的 患者接受直接PCI；
第3版《心肌梗死全球统一定义》
▪ 要点： ▪ 逐渐增加、小批量心肌坏死可通过敏感性和
心肌组织特异性标志物增加来监测。 ▪ 心肌坏死可能源于非缺血性机制如心衰，可
称为心肌损伤而不称心梗。 ▪ 检测心梗首选标志物是心肌肌钙蛋白
（cTn）,cTn增加超过99%正常参照人群 （上限参考值）可能意味着心梗。