2（MDS-RA）：也可以有网织低，增生低。 但有病态造血，骨髓有核红细胞糖原染色 PAS+，早期髓系抗原CD13CD33CD34 ↑，染 色体核形异常，姐妹染色单体分化染色 （SCD）阴性。 祖细胞集蔟增多集落减少。
AA 鉴别诊断
AA 鉴别诊断
4自身抗体介导的全血细胞减少，增生低， 如Evans综合征（自免溶+血小板少）及 免疫相关全血少，但有自身抗体，网织、 中性粒、红系比例不低且见红系造血岛。 Th2↑， CD5+B细胞、白介4、10均↑。激 素、大量静丙有效。
AA免疫抑制剂获得及治疗机理2
2.CsA:11个氨基酸，全部AA，至少3个月-1 年，副作用：肝肾牙龈消化道，化验调 剂量，不增加感染，对造血无毒性，有 效率50%，多联合用药。可3-6mg/D/Kg, 减轻副作用。 机理：抑制Tc,调整CD4：CD8比例，抑制 负性因子，促进刺激因子。 3.大量静丙：出血感染首选。
AA发病机制
3、免疫异常
–骨髓淋巴细胞比例增多，T细胞亚群失衡， T辅助细胞I型、CD8+T抑制细胞、 CD25+T细胞和γδTCR+T细胞比例增多，T 细胞分泌的造血负调控因子（IL-2、IFN- γ、 TNF）明显增多，骨髓细胞凋亡亢进，多 数患者用免疫抑制治疗有效。 –多数认为AA主要发病机制是免疫异常；造 血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常 免疫损伤所致。
AA 鉴别诊断
与其他全血细胞减少鉴别： 1（PNH）:干细胞基因突变→（骨髓或外周血）
红粒单淋膜的CD55CD59(最重要的锚链膜蛋白, 下降使细胞对补体敏感)表达下降(衰变加速因 子DAF是CD55), →CD55对C3C5转化酶抑制作用 减弱, CD59阻止C9转为膜攻击复合物的作用减 弱,睡眠酸使补体活性更强→膜破损。临床表现 +酸（ham）、蔗糖、热、蛇毒（COF试验）、 微量补体溶血（mCLST）实验阳性，含铁血黄 素尿 两项或一项+血管内溶血或CD55CD59↓
–2、环胞素
• 适应全部AA，6mg(kg.d) ×1年 • 注：个体化，调量防脏损，龈生，消化道反应。
–3、CD3单克隆抗体，麦考酚吗乙酯（MMF）， 环磷酰胺，甲泼尼龙等治疗SAA
（二）促造血治疗
雄激素——适用于全部AA –司坦唑醇（康力龙）2mg tid. –十一丙酸睾酮（安雄） 40～80mg tid. –达那唑 0.2 tid. –丙酸睾丸酮 100mg 肌注 qd.
二、针对发病机制的治疗
（一）、免疫治疗 –1、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）， 主要用于SAA，皮试
• 马：ALG 10～15mg/(kg.d) ×5天 • 免：ATG 3～5mg/(kg.d) ×5天 • 注：静脉滴注ATG不宜太快，小剂量维持滴12 ～16 小时，皮试，用激素，可与环胞素合用。
T细胞亚群：
CD25+ T细胞 ：活化TB单、 IL-2受体↑ T增殖
γ[`gAmE] δ[`deltE] TCR +T细胞：向细胞内传 递活化信号。 γδ型的T细胞抗原受体，连CD3 分子跨在膜上，识别着共同抗原（各组织共有， 肿瘤共有抗原=肿瘤共有抗原= TAA=肿瘤正常 都有），无特异性，无MHC限制性，是T细胞 的标志，都是CD2 + CD3 +CD4-CD8- T细胞，而 aβ TCR +T细胞多是CD4+或CD8+的单阳细胞。 占成熟T细胞的90％。（ MHC限制性： TC识 别自身MHC-抗原肽后才产生递呈-应答。
概 述

分型
定义 是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。
-重型（SAA）、非重型（NSAA） -国内： • 急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I） • 慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-I 慢性型
按病因分类
先天性（遗传性）
–Fanconi(FA)贫血 后天性（获得性） –继发性（诱因明确） –原发性（诱因不明确） • 造血干细胞缺陷型 • 造血微环境异常型 • 免疫功能异常型
再生障碍性贫血
主要内容
再障的相关基本知识
病因和病机 诊断及治疗原则
出生前的造血部位
卵黄囊 骨髓
肝脏
脾
淋巴结
1
2
3 4 5
6 7 8 9
10
月
干细胞
全能干细胞（受精卵）→亚全能干细胞
（胚胎干细胞） →组织定向的多能干细 胞，生后保留在体内的又叫成体干细胞 。如造血干细胞，是血细胞和免疫细胞 的起始细胞。进一步发展过渡成为定向 干细胞，即祖细胞，进行对称性有丝分 裂。
血细胞分化过程
亚全能干细胞 →组织定向的多能干细胞 →祖细胞定向干
胚胎干
祖细胞定向干
造血干 髓系
1.BFU-E 2.CFU-G 3.CFU-EO 4.CFU-Meg CFU-TL CFU-BL
淋巴系
血细胞分化过程
亚全能干细胞→多能干细胞→祖细胞定向干 胚胎干 组织定向 1.BFU-E 髓系 2.CFU-GM 3.CFU-EO 祖细胞 4.CFU-Meg （定向干） CFU-TL 淋巴系
造血生长因素——适用全部AA，特别
AA 鉴别诊断
5急性造血功能停滞：见于溶贫和发热患者， 三系少，网织为零，片尾见巨大原红， 一个月自行恢复。 6急性白血病（AL）：见原始恶性细胞增 多，形态学、染色体、基因异常。 7间变性大细胞淋巴瘤和恶性组织细胞病： 非感染性高热，衰竭，肝脾淋巴节大， 黄疸，出血重，活检、多部位骨穿见异 常淋巴或组织细胞。
2、造血微环境缺陷
–造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、 出血、坏死 –骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的 造血调控因子与正常人不同 –基质细胞受损的AA做造血干细胞移植不 易成功
T细胞亚群：
Th1：合成IL-2、IFN-γ、LT、介导细胞毒 CD4+Th细胞 Th2：促B （促TB增殖） 诱导Th、Ts CD8+CD28+：IL-2↑ CD8+TC CD8+CD11b+/CD18+对IL-2反应 Tc1 IL-2、IFN、细胞毒 Tc2 IL-4、5、10、促B TsC：释放抑制因子，凋亡
放射因素
骨髓造血微环境的构成
基质细胞包括:网状;内皮;吞噬;成纤维;脂
肪细胞。 细胞因子：由上述细胞分泌， 细胞外基质：胶原纤维；糖蛋白、蛋白多 糖
AA发病机制
1、造血干（祖）细胞质和量的缺陷
–CD34+↓其具有自我更新能力及长期培养起动能力 的原始细胞明显减少 –造血干（祖）细胞集落形成能力↓，对造血生长因 子（HGFS）反应差
骨髓象
–SAA：多部位增生重度减低，粒、红、巨明显 减少，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高 –NSAA：多部位增生减低，可见较多脂肪滴， 粒、红、巨减少，淋、网、浆细胞比例增高
骨髓活检 造血组织均减少： 图片1、图片2
再障血象（低倍镜）
全血细胞减少，L↑
再障骨髓象（低倍镜）
骨髓非造血细胞明显增多，如网、浆、肥大细胞等
CFU-BL
造血干细胞
骨髓干细胞 原红 原粒 早幼红 中幼红 晚幼红 网织红细胞 红细胞 早幼粒 中幼粒 晚幼粒 杆状核 分叶核 单核细胞 产板巨 血小板 返回 淋巴干细胞 原单 原巨 原淋 幼单 幼巨 颗粒巨 淋巴细胞 幼淋
血细胞形态演变的一般规律（原始-幼稚-成熟）
细胞体积
大→ 小（早幼粒大于 巨核细胞由小到大） 细胞核 大 →小 核形 圆 →凹陷 分叶 核浆比 大 →小 核染色质结构 细致疏松 →粗糙紧密 核仁 有 →无 胞浆 少 →多（淋巴除外） 胞浆颜色 蓝 →淡蓝、红 胞浆颗粒 无 →有
临床表现
重型再生障碍性贫血 （SAA）
–起病急、进展快，病情重，少数可由 非重型进展而来。
非重型再生障碍性贫血 （NSAA）
–起病和进展较缓慢，病情较重型轻。
实验室检查
血象
–SAA：重度全血细胞减少 ，重度正细胞正色素 性贫血，R.C<0.005，<15×109/L， WBC<2×109/L，N:<0.5×109/L，L↑， BPC<20×109/L。 –NSAA：全血细胞↓
1.用人的淋巴细胞或胸腺细胞免疫马兔羊猪获得 相应抗血清，经人的红细胞、及血小板吸附去 除抗血小板抗体，层析提出Ig,是对免疫活性细 胞和造血细胞具有多种作用的多克隆生物性免 疫抑制剂，阻断淋巴细胞表面抗原CD25、CD2 、CD3而减少补体介导的细胞毒作用，解除Ts 细胞（Tac+HLA-DR+细胞）对造血的抑制。 还具有致丝裂原作用，能促进淋巴细胞增长淋 巴因子IL-2等的分泌，也刺激基质细胞刺激因 子合成，直接作用干祖细胞表面受体如CD45 促进增殖，是多克隆，多效应，双相平衡剂。 有副作用：克隆病，血管通透，血压异常气管 痉挛溶血，复发，肉瘤等。
流行病学
欧美：4.7-13.7/10万人口
日本：14.7-24.0/10万人口
中国：7.4/10万人口
老年人较高，男、女无明显差异
病
因
病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19(有 共同抗原性而产生抗干细胞抗体;整入 DNA抑制增殖;破坏微环境;肝解毒下降 化学因素： –药物：抗生素、抗肿瘤 –苯 –杀虫剂
AA分型诊断标准
NSAA（CAA）
–指达不到SAA-I型诊断标准的AA SAA-II型 –NSAA病情恶化，临床、血象、 骨髓象达到SAA-I型的诊断标准。
AA 鉴别诊断
一、其他类型AA 1.遗传性：如家族性增生低下性AA、胰腺 功能不全性AA、及范可尼(FA）：又称 先天性AA：各条常染色体隐形遗传使范 可尼干祖细胞质异常不能抵抗氧自由基 FA基因+，丝 裂霉素易致染色体断裂。可发展为MDS、 白血病、各种肿瘤。 2.继发性AA:药物、理化、肾衰、败血症、 肿瘤浸润骨髓