又称肝昏迷,或肝脑综合征,是肝癌终末期的常见并发症。

以中枢神经系统功能失调和代谢紊乱为特点,以智力减退、意识障碍、神经系统体征及肝脏损害为主要临床现,也是肝癌常见的死亡原因之一,约导致30%左右的患者死亡。

一、病因肝性脑病的发生与肝功能的衰竭密切相关。

导致肝癌病人肝功能衰竭的常见因素包括弥漫型肝癌及巨块型肝癌细胞晚期,癌细胞广泛侵润或合并有肝硬化,肝功能有明显的损伤,或现代抗肿瘤治疗如肝动脉结扎、肝动脉栓塞化疗、放射治疗等。

二、诊断肝癌并发症脑病的诊断不难,以下几点可作诊断依据: 1、晚期肝癌患者,出现一系列精神、神经异常征象,如意识改变、睡眠到错、扑翼样震颤、昏迷等。

2、可由上消化道出血、肝癌破裂出血、继发感染、过量放腹水、大剂量利尿剂的使用。

手术创伤、应用损害肝脏药物及高蛋白饮食等原因诱发。

3、合并肝硬化失代偿患者有明显诱因而出现上述症状。

4、血氨增高>59μmol/L。

5、脑电图有明显异常改变,如出现节律变慢,出现β波,两侧同时出现对称的高电压慢波。

数字连接、数字标字试验、搭积木试验,签名试验为主,此类试验均有助于早期诊断。

三、临床表现主要表现为在上腹部肿块、肝区痛、消瘦、食欲减退等肝癌常见症状基础上出现神志恍惚,定向力和计算力减退,嗜睡。

昏迷及扑翼样震颤等。

其中扑翼样震颤是肝性脑病的特征性表现。

1983年中华医学会将肝性脑病分为以下三级: I级:反应迟钝,无集中能力,失眠,欣快感,性格改变,对周围事物缺乏反应,行为异常,抑郁,嗜睡,失去定向能力。

Ⅱ级:精神错乱,不认人,木僵,昏睡,扑翼样震颤或不自主运动。

Ⅲ级:昏迷,包括深昏迷和浅昏迷。

I级常被忽视,Ⅱ级才被重视,脑电图有助于诊断。

四、治疗肝癌一旦并发肝性脑病,则预后较差,抢救成功的报道较少,故应强调早发现、早诊断和早治疗。

(一)针对肿瘤的治疗通常发生肝性脑病的肝癌患者,很少采用针对肿瘤的“攻击性治疗”,如手术、放疗、化疗等。

(二)去除诱因应积极防治感染、消化道出血,避免大量使用利尿剂及大量排放腹水,禁用麻醉剂及镇静剂(如吗啡等),及时纠正水电解质失调;禁用含氨物质,如氯化氨。

水解蛋白、醋氮酪氨等使血氨增高的药物。

(三)营养与饮食限制蛋白质的摄人量,最好选用植物蛋白,病情严重时,应予无蛋白饮食。

并保证足够热量、维生素包括A、B、C、D、K族维生素及叶酸,对不能进食的患者应鼻饲或静脉补充。

(四)对症治疗1、保护脑细胞可用冰枕或冰帽降温。

2、防止脑水肿可用甘露醇等脱水。

3.纠正水、电解质和酸碱平衡。

(五)中医药治疗中医无肝性脑病的名称,可归属为昏迷、昏蒙、癫狂等范畴。

有虚实之分。

属实者多为痰浊。

瘀血。

湿热等蒙蔽神明所致,属闭证范围;属虚者多为气血虚耗、阴阳衰竭等致清窍失养,神失所倚,属脱证范畴;然多数病人属于虚实夹杂,本虚标实。

多年来,中医在本病的治疗上积累了大量的经验。

(1)湿热蒙蔽主证:面色晦黯或黄染,腹胀或腹大坚满、脱腹撑急,食欲减退,渐至神志模糊,语言不清,昏不知人,喉中痰声,恶心呕吐,或伴心烦懊恼、身热夜甚、口苦口干,搜黄赤涩,便于或清垢,舌质红或红线,舌苔黄腻或兼灰黑,脉弦滑或滑数。

治法:清热解毒,涤痰开窍。

方药:清气化痰丸加减。

常用药物:茵陈、大黄、半夏、南星、橘红、竹茹、枳实、瓜萎、白花舌蛇草、半枝莲、七叶一枝花等。

伴面目小便黄染、身热、口干口苦者,可加重茵陈、大黄的用量,并酌加金钱草、川朴、黄羊、柴胡等。

伴黑便或呕血者加白茅根、仙鹤草、三七粉、侧柏叶、地榆,或加服云南白药。

尿少、肢肿者可加车前子、白茅根、泽泻等。

腹大如鼓者可酌加大腹皮、泽泻、获苓、猪苓等、车前子、二丑、玉米须等。

(2)痰浊变盛主证:面色晦黯或黯黄,食欲减退,胸闷腹胀或腹大如鼓,语言不清,昏不知人,恶心呕吐,小便清长,大便清垢,或伴喘息气逆,喉中痰鸣,或伴形寒肢冷,舌质晦黯胖嫩,边有齿痕,舌苔白腻或灰黑,脉沉滑或濡滑。

治法:益气祛疾,化浊开窍。

方药:涤痰汤加减。

常用药物:半夏、南星、陈皮、庆等、积实、郁金、富蒲、竹茹、生姜、厚朴、人参。

藿香、苍术等。

伴黑便、呕血者可酌加黄芪、白及、乌贼骨等益气收涩之品。

伴喘气逆,喉中痰鸣者,可加革裤子、苏子、旋覆花等降气平喘之品。

伴形寒肢冷者加附子、肉桂、干姜等辛温祛寒之品。

肺性脑病肺性脑病又称肺心脑综合征,是慢性支气管炎并发肺气肿、肺源性心脏病及肺功能衰竭引起的脑组织损害及脑循环障碍。

病因其发病机制较为复杂，主要是肺部损害致二氧化碳潴留及缺氧，引起高碳酸血症及低氧血症，加之因肺部循环障碍及肺动脉高压更进一步诱发或加重脑组织的损害，而引起肺性脑病。

症状早期可表现为头痛、头昏、记忆力减退、精神不振、工作能力降低等症状。

继之可出现不同程度的意识障碍，轻者呈嗜睡、昏睡状态，重则昏迷。

主要系缺氧和高碳酸血症引起的二氧化碳麻醉所致。

此外还可有颅内压升高、视神经乳头水肿和扑击性震颤、肌阵挛、全身强直-阵挛样发作等各种运动障碍。

精神症状可表现为兴奋、不安、言语增多、幻觉、妄想等。

眼底表征眼底表征肺性脑病重型晚期可呈现颅内压增高征象，但未必都有视乳头水肿，故至今未制订眼底诊断标准。

1973年以来，观察记录较全面并已确诊为"肺性脑病"的31例(其中呈现"网膜动脉痉挛阻塞"12例)及轻型网膜动脉痉挛者17例，并选择同期其它常见心血管病20例眼底资料作为对照。

一、一般资料本病病例及其对照组眼底资料均系小瞳孔(未用药物散瞳)、用直接检眼镜检查，结果经复核后，用文字记录。

二、结论：观察所得结果，经严密统计学检验处理，分析探讨小结如下：1。

肺性脑病眼底表征特点：由资料证实，眼底呈现不同程度的紫绀特征及网膜静脉屈曲扩张表征占90.32%。

"网膜动脉痉挛阻塞"表征占38.71%，是值得重视的阳性表征。

2。

肺性脑病或肺心病与其对照组"网膜动脉痉挛阻塞"表征的基础特征差异是"紫绀眼底"表征的呈现与否。

P<0.01。

就肺心脑病而论、该表征出现率多超出于尚未合并或轻型肺性脑病的肺心病患者P<0.02。

以上资料提示肺性脑病早期眼底表征应以"视网膜紫绀"(或视网膜静脉屈曲扩张)伴发视网膜动脉痉挛性阻塞"为妥。

3。

轻型"网膜动脉痉挛"表征的肺心病患者，可发展为典型肺性脑病。

故该表征提示肺性脑病的早期诊断。

笔者体会、如能在临床中及时观察眼底并注意肺性脑病的其它症状体征的早期发现，适时予以恰当的中西医结合疗法，定能改善肺性脑病的予后。

4。

重型肺性脑病如呈现乳头水肿、其特征是紫绀眼底。

三、肺性脑病早期眼底表征改变的机制探讨：肺性脑病是慢性肺心病、病程恶化进展中的严重合并症，故其有共同的病理生理基础。

(1) 缺氧是主要因素;视网膜紫绀是缺氧不同程度的直接反映。

(2) 二氧化碳潴留是另一重要因素;其可招致血管扩张、充血、甚者为视乳头水肿。

，(3) 动脉由于反射性痉挛而呈现狭窄，严重者可致"网膜动脉痉挛性阻塞"。

(4) 视网膜动脉痉挛性阻塞，有可逆性;感染是肺性脑病的促发因素。

感染、缺氧激发化学感受器使内脏血管床发生交感性收缩反应;中枢神经系统缺氧，亦将引起明显的血管交感性收缩反应。

当感染与缺氧一旦得以控制或纠正，交感性收缩反应即有可逆性可能。

其它常见心血管病，其病理生理与肺性脑病有根本区别点，故当呈现脑病症状体征时与肺性脑病眼底表征存在特异性差异。

检查1、血气分析可见PaCO2增高，二氧化碳结合力增高，标准碳酸氢盐(SB)和剩记碱(BE)的含量增加及血pH值降低。

2、脑脊液压力升高，红细胞增加等。

3、脑电图呈不同程度弥漫性慢性波性异常，且可有阵发性变化。

鉴别诊断需与下列疾病鉴别：1.肝性脑病参见肺性脑病。

2.肾性脑病参见肾性脑病。

3.糖尿病昏迷病人。

患者有糖尿病病史，发病前有导致意识障碍的各种诱因。

血糖明显增高。

酮症酸中毒者有特殊的烂苹果味。

预防1.加强安全防护。

将患者转移到安全房间，避开窗边，以免出现意外。

去除房内的不必要的设备和危险物品，如热水瓶、刀、剪、绳子，以免伤人和自伤。

2.对于出现早期肺性脑病症状的患者，除进行必要的监护外，需及时和患者家属取得联系，说明病情，让家属配合治疗，并请家属陪护。

同时派专职护理人员守护。

3. 患者出现脾气性格改变、情绪反常、暴躁时，应以说服劝导的口气，并配合必要的治疗，切不可用镇静剂使患者安静，否则会加重患者病情，使患者进入昏迷。

并发症并发症有休克、低渗性血症、肾功能衰竭、肝衰竭、电解质紊乱、消化道症状，如呕吐、腹泻、上消化道出血。

治疗1、首先应对各种慢性呼吸道疾病进行治疗。

2、控制呼吸道感染，合理应用抗菌素（青霉素，先锋霉素，利复星等）。

3、改善呼吸功能、缺氧及二氧化碳潴留状况。

4、纠正酸碱平衡障碍。

5、对神经、精神障碍作对症处理。

肺性脑病出现便秘如何治疗？肺性脑病是由于肺部疾病而导致低氧血症和二氧化碳潴留，病人出现精神神经症状，并排除其他原因引起者，即为肺性脑病。

肺性脑病患者常有便秘。

中医认为，肺与大肠相表里，肺的宣发肃降功能失常，不能行肃降之令，大肠之气壅滞而出现便秘。

每见烦躁不安或意识朦胧，神昏谵语，甚至昏迷，抽搐，呼吸急促或伴痰鸣，舌质干绛，脉细滑数，苔黄腻，即当泻热通腑，用大黄，厚朴，枳实，芒硝，金银花，蒲公英，连翘，黄芩，鱼腥草，每日1～2剂，便通即止。

泻热通便可使肠道内毒素排出体外，有利于肺部感染的控制。

泻热通便还可改善肺功能，增加血氧含量。

因此对肺性脑病病人保持大便通畅仍有重要意义，应积极预防便秘。