恶性肿瘤病人常见症状的护理
学习目标： 1掌握恶心呕吐、腹泻便秘、凝血功能障 碍、肾毒性的预防和护理 2熟悉癌因性疲乏、口腔合并症、上腔静 脉综合征的护理 3了解肿瘤常见症状的原因
一恶心、呕吐பைடு நூலகம்
按照发生机制可以分为: 反射性呕吐,由咽部刺激、胃肠道疾病等所 致; 中枢性呕吐,由神经系统疾病,诸如颅内感染、 脑血管疾病以及全身性疾病如尿毒症、肝 昏迷等所致 心理反应异常引起呕吐
恶心呕吐的防治护理
2012年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南提出了止吐应 遵循的原则，以下几点非常重要：预防为主，预防恶心和呕 吐是重要策略；小剂量与大剂量的高疗效止吐剂疗效相仿； 须考虑止吐药的不良反应；根据化疗方案，个体化选择止吐 药物。
恶心、呕吐的处理
• 初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要, 直接关系到以后化疗反应的轻重 • 一般晚上的呕吐较白天轻
骨髓抑制的处理
• 白细胞抑制 • 白细胞下降多开始于停药后一周左右,至10日 左右达到最低点,在低水平维持2-3日,即开始 回升,7-10日后恢复正常 • 一般I度和II度的白细胞抑制不需要处理,多可 自然恢复
I-II白细胞减少的护理
• 注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生 保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度 适宜 避免去公共场所以减少感染机会，如果必须 最好戴口罩 严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血 常规 不宜食用生、冷及有刺激性的食物
五骨髓抑制
• ●骨髓造血功能受抑制，三系中以白细胞为 明显 • ●中性粒细胞减少与化疗后发生感染的危险 性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革 兰氏阴性菌，感染的部位主要为消化道和呼 吸道。 • ●中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因， 是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性 。
骨髓抑制的分度
•
• • • • 正常 Ⅰ Ⅱ 白细胞 >4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 粒细胞 >2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 血小板 >100 99-75 74-50 血红蛋白>11.0 10.9-9.5 9.4-8.0 Ⅲ 1.9-1.0 0.9-0.5 49-25 7.9-6.5 Ⅳ <1.0 <0.5 <25 <6.5
III-IV度血小板抑制的处理
• • • • • • 卧床,防止便秘 停止刷牙,每天用漱口水漱口 停止食停止食用较硬的食物 停止为患者洗头 不许抠鼻子 有出血倾向需要输血小板
• ●穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡； • ●男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤 口； • ●刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血； • ●避免进食粗糙、坚硬的食物。 • ●注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时 间，有无消化道及呼吸道出血的情况； • ●能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射， 常用棉球按压针眼直至 出血停止。特别是当血小板 ≤1.0×109/L时，输液结束拔针后一定要压迫 血管 2～4min。 • ●用石蜡油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。
护理对策
• 1少量多餐。 • 2注意水及电解质的补充，可多选用含钾量高的食物，如去油肉汤、 橘子汁、番茄汁、香蕉、土豆，亦可用运动饮料补水和电解质。 • 3避免吃刺激消化道的食物，如：油炸或油腻的食物、过甜的食物、 多渣的食物；避免进食产气性食 物如糖类、豆类、碳酸饮料等； 。 不喝含咖啡因、酒精或二氧化碳气体的饮料。 • 4腹泻严重时，需考虑用清淡饮食，如米汤、果汁或淡茶等，待腹泻 停止后逐渐 改为半流质直至普食。 • 5水果、牛奶及奶制品会加重腹泻，可改食用无乳糖的产品。 • 6必要时，经医生处方使用要素饮食。饮食调整：进食高蛋白、高热 量、少渣食物， • 7肛门护理：排便后用温水及软性肥皂清洗肛门 ，并保持肛门部干燥； 表面涂氧化锌软膏，防止局部皮肤受损；严重者可用高锰酸钾液坐浴。 • 8注意大便的次数和性质，如有异常留标本送检，疑有感染需行培养。
护理对策
• ●少量多餐，避免空腹或者腹胀。 • ●不要用勉强吃、勉强喝的办法来压住恶心和呕吐。 • ●避免太甜或太油腻的食物；可饮用清淡、冰冷的饮料，使用酸味、 咸味较强的食物来减轻症状。 • ●在起床前及运动前吃较干的食物，如饼干或面包，可抑制恶心；运 动后，勿立即进食。 • ●避免同时摄取冷、热的食物，否则易刺激呕吐。 • ●饮料最好在吃饭前30-60分钟饮用，否则易刺激呕吐。 • ●在接受放射或化学治疗前2小时内，应避免进食，以防止呕吐。 • ●可从事轻微活动，如听音乐、看电视或与其他人交谈等来分散对疾 病的注意力；感到恶心时，让身体放松，并慢慢做深呼吸。 • ●饭后可适度休息，但勿平躺。 • ●远离有油烟味或异味的地方。 • ●入睡前应选择侧卧姿势，以免呕吐时误吸入气管。
• 肾毒性：累积性及剂量相关性肾功不良是 顺铂的主要限制性毒性，一般剂量每日超过 90mg/m2即为肾毒性的危险因素。主要为肾 小管损伤。急性损害一般见于用药后10～15 天，血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）增高， 肌酐清除率降低，多为可逆性，反复高剂量 治疗可致持久性轻至中度肾损害。目前除水 化外尚无有效预防注射用顺铂所致的肾毒性 的手段；
恶心、呕吐的控制方法
• 灭吐灵/安定:灭吐灵10mg肌肉注射，可 联合应用镇静剂 • 5-HT3受体拮抗剂 • 主要机理:在外周和中枢与化疗药物竞争 5-HT3受体 • 常用药物：格拉司琼，阿扎司琼，托烷 司琼等（瑞白，惠尔血，特尔立）
5-HT3受体拮抗剂
• 用法：化疗前半小时给药,6-8小时可重 复用药 • 合用激素效果更好,地塞米松或甲强龙
护理对策
• ●避免酒、碳酸类饮料及酸味强、调味太 浓、腌渍、温度过高或者粗糙生硬的食物， 以减低口腔灼热感或疼痛感。 • ●细嚼慢咽。 • ●补充B族维生素。 • ●利用吸管吸吮液体食物。 • ●严重时，使用鼻胃管灌食。
三、腹 泻
• • • • 可引起腹泻的药物： 5-FU、伊立替康、 紫杉醇 广谱抗生素
注意事项
• 血小板下降到IV度时,易发生中枢神经系 统自发性出血 • 血小板回升到25000-50000时,易发生出 血
尽量减少各种注射，注射后长时间轻 按压穿刺处
六上腔静脉综合征
一原因
1恶性肿瘤： 85%是肺癌，小细胞肺癌最常见，其次是鳞状上皮细 胞肺癌。 非霍奇金淋巴瘤占第二位 2非恶性肿瘤 血栓、上腔静脉狭窄等
导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起
血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒
性的药物主要有卡铂、健择等，丝裂霉素反
复应用时常可至慢性血小板减少。
血小板抑制
• 血小板下降比白细胞晚,但回升非常快 • 目前没有非常好的药物治疗（白介素11）） • I度和II度的血小板抑制不需处理 • III度和IV度需积极处理
III-IV白细胞减少的护理
• III-IV度白细胞抑制需要积极处理 • G-csf • 少量多次输新鲜血
G-csf的用法
• 治疗性用药:
• 白细胞总数下降到2000以下或中性粒下 降到1000以下时开始应用 • 剂量:5-7ug/kg • 时间:一般应用到白细胞总数回升到 10000以上,或中性达到10000时方可停 药
G-csf的用法
• 预防性用药: • 如果患者上疗程化疗出现IV度骨髓抑制, 为使下疗程顺利进行,可以预防应用 • 剂量: 3-5ug/kg • 时间:多于化疗结束48小时开始用药,需 用到患者安全度过白细胞的最低点而开 始回升后
抗生素的应用原则
• III度时,若无发热,不需要应用抗生素 • III度时,若有发热,应该预防应用抗生素 • IV度时,无论是否有发热,均应该应用抗生 素
出血性膀胱炎
• 异环磷酰胺： • 发生血尿是停止化疗的指征 • 患者以后膀胱容量受影响，甚至晚期膀 胱癌发生机会增加 • 化疗期间必须每天检查尿常规（有无血 尿）
出血性膀胱炎的预防
• Mesna（美安）对于防止发生出血性膀 胱炎非常有效 • Mesna用法：异环磷酰胺每日量的20%， IV ，每4小时用一次，即在异环磷酰胺 使用0、4、8小时各用一次。 • 水化、利尿、碱化尿液 • 记出入量
根据呕吐时间可以分为3类： 1 急性恶心、呕吐指给予化疗药物后24 h之内发 生的恶心、呕吐。在没有进行预防性止吐的的情况下, 通常在治疗后5～6 h达到高峰，该类型的恶心、呕吐 往往比较严重。. 2 迟发性呕吐 指给予化疗药物24 h后出现的恶心、 呕吐。其中40%～50%发生于化疗后24～48 h，有时 可持续5～7天，严重程度多较急性呕吐为轻，但持续 时间往往较长。 3 预期性呕吐 由条件反射引起,多由于既往化疗恶 心、呕吐控制不良[3],患者见到化疗药物或其他与化 疗相关的事物,即出现恶心、呕吐,随着近年来各种新 型止吐药的应用,该种呕吐已明显减少。
• 5-FU引起腹泻的原因：抑制肠道内数量 最大的细菌-大肠杆菌的生长，引起对这 种药不敏感的细菌的生长，最常见的是 难辨梭状芽孢杆菌 • 广谱抗生素引起的腹泻和5-FU引起的类 似，治疗不及时，也会形成伪膜性肠炎
发生腹泻的处理
1急查大便涂片 2正常大便涂片以革兰氏阴性杆菌为主 3异常时将发现革兰氏阴性杆菌减少，阳性杆菌 增多，阳性球菌也增多
四泌尿系统毒性
• 肾损伤 • 出血性膀胱炎
肾功能损害
• DDP： • 肾损害最大，主要是损伤肾小管 • 目前没有一种检查手段可以敏感地反映 出肾小管的受损程度 • 常用检测手段按参考价值排列：肾血流 图、肌酐清除率、血肌酐
肾功能损害的预防
• 目前应用较多的措施是水化、利尿、碱 化尿液 • 每次化疗前检查血肌酐或肌酐清除率。 • GFR或肌酐清除率<60%时化疗要慎重 • 记出入量
防治原则： 1预防性给药 2对呕吐发生的相关因素进行综合考虑。 选择恰当的抗吐性药物 3选择不同作用机制的抗呕吐呕吐药物联 合应用，使疗效相加而非毒性相加。 4了解抗呕吐药物的毒副作用，及时处理 5对抗呕吐方案的应用进行科学、严密的 观察研究，以获得最佳治疗效果。