慢性肾病合并矿物质与骨代谢紊乱 （CKD-MBD）的概念、发病与 治疗进展
关于CKD-MBD
慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常以往被称为“肾性骨病”和 “肾性骨营养不良”，因为该命名未能很好地包含钙、磷代 谢紊乱的内容。2005 年 K/DOQI（国际肾脏病一体化治 疗协调委员会）将以往的肾性骨营养不良和肾性骨病提出统 一用语为“慢性肾病（CKD）相关性矿物质及骨代谢紊乱 （CKD-MBD）” ，CKD-MBD已成为当前全球肾脏病界 关注及研究的热点。
治疗措施包括
（一）积极控制高血磷----减少磷摄入（限磷饮食），促进 磷清除以控制高磷血症（使用磷结合剂、透析）
（二）调整血钙水平的正常化----调整血钙使其维持在安全 水平并避免高钙血症的发生
（三）活性VD制剂的应用 （四）寻求新型的VD类似物 （五）CaR激动剂的研制
钙磷代谢调节，由1,25(OH)2D3，PTH，FGF23 共同参与透 析患者钙磷代谢调节。
。
CKD-MBD
是全身性（系统性）疾病，常具有下列一个或 一个以上表现2
钙、磷、甲状旁腺激素或维 生素D代谢异常
骨转化、矿化、骨容量、骨 骼线性生长或骨强度的异常；
血管或其他软组织钙化。
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKDMBD患者中最常见的异常表现之一2。
PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增 加显著相关3。
低钙血症 高磷血症 1,25(OH)2D3 水平降低
骨骼的严重损害
贫血
PTH的合成和分泌增强
皮肤瘙痒 神经系统损害
心血管疾病
1. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 2. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 3. Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530. 4. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.
钙磷代谢之降磷
1、饮食限磷 饮食控制磷的摄入： 600～1000mg/日是基础。每100g蛋白质含
磷1000～1500mg，很难做到在限制磷摄入的同时又摄入足够蛋白 质 低蛋白（低磷）饮食＋复方α酮酸片（开同，科罗迪） 含有必需氨基酸，保证患者低蛋白、也保证了低磷饮食。 5种α-酮酸均含钙盐、可结合磷。 必需氨基酸易促进血磷进入细胞，酮酸抑制蛋白分解，从而抑制细胞 内磷的释放，降低血磷。
1,25(OH)2D3
可直接作用于甲状旁腺抑制 PTH合成与分泌，同时刺激 骨骼分泌FGF23 （成纤维细胞生长因子-23）并促进小肠 对钙磷的吸收，提高血钙血磷水平
PTH
可激活肾脏 1α-羟化酶促进 1,25(OH)2D3合成，促进 肾脏排磷并重吸收钙，同时提高骨转运促进骨骼释放钙磷 进入血液。
FGF23
患者比例（%）
GFR水平（ml/min /1.73m2）
CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。
1. A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38. 2. WH Hörl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8. 3. M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. . 26 Apr, 2011.
骨骼分泌的一种排磷因子，可通过减少肾脏近曲小管钠 磷转运来降低磷重吸收，同时抑制肾脏 1α-羟化酶和 1,25(OH)2D3合成减少肠道重吸收钙磷。 FGF23 对 PTH 的作用亦存在争议，一方面FGF23 可通过抑制 1,25(OH)2D3合成间接刺激 PTH 分泌。另一方面体内 实验证实 FGF23 可直接抑制 PTH 分泌。
2）司维拉姆：盐酸司维拉姆(Renagel)和碳酸司维拉姆 (Renvela)的化学成分是含阳离子的聚丙烯胺，不含钙和 铝，非胃肠道吸收，不会在体内产生蓄积现象。能有效降 低血磷，还能降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平， 耐受性较好，高钙血症发生率明显降低。其中 Renvela 还可以升高血中碳酸盐水平，对CKD 患者常见的代谢性 酸中毒有益。
SHPT在CKD患者中大量存在
CKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率 随疾病进展而不断升高1
钙＜8.4 mg/dl 磷＞4.6 mg/dl iPTH＞65 pg/ml
ห้องสมุดไป่ตู้ SHPT以PTH水平过度升高、 甲状旁腺增生和钙磷代谢失 衡为特征2。
SHPT严重程度随CKD患者 GFR水平的下降而不断加重， 至病情发展至第5期及开始 透析治疗时，几乎所有患者 均有受累3。
发病机制
慢性肾病患者的血液中： 钙和磷水平会发生变化：肾脏逐渐失去除
磷的能力，并且无法产生足够的活性维生 素以维持正常的血钙含量。 出现这种症状的主要原因是肾的磷酸盐排 泄量减少“同时肾功能不全导致羟化酶表 达量过低，使得通过羟基维生素羟化成的 骨化三醇减少。 为了维持血清钙*磷内稳态"甲状旁腺激素 和成纤维细胞生长因子-23(FGF-23)的表 达量和释放增加
除了选择含磷低的食物外，应特别注意食物添加剂中磷的含量。
2、药物治疗
（1）肠道磷结合剂 目前临床常用的包括含钙的磷结 合剂（如碳酸钙、醋酸钙）及非含钙的磷结合剂（如司维 拉姆或碳酸镧）。
1）醋酸钙和碳酸钙：是临床最常用的肠道内磷结合剂， 能有效降低血磷。缺点是由于钙吸收可导致高钙血症和钙 磷乘积升高，从而导致血管、软组织钙化，尤其在与活性 维生素 D 同时使用时更易发生。
CKD-MBD 被引入作为描述矿物质紊乱、骨调节激素异常 伴各种骨病及软组织钙化的广义临床综合征。所有这些病理 学改变相互关联，作为 CKD 患者不良预后的指标
1. 卜磊, et al., Chin J Nephrol, January 2010, Vol. 26, No. 1. 2. Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8.