心排血量进一步减少
左心室肥厚进一步减轻 认知能力明显改善 营养状况提高
确定CKD贫血治疗目标的依据
伴有CVD的血透患者经促红素治疗，Hb>140g/l组较
Hb<100g/l组死亡和心肌梗塞危险性增加，至使该研究 中断。
在无心血管疾病的血透患者予促红素治疗贫血，Hb提高至
135-145g/l时，脑血管事件发生率明显高于Hb95115g/l的患者。
制定贯彻实施临床实践指南，进而改善肾脏病患 者的治疗和预后。
制定指南的原因
临床研究结果量多、更新快，知识同步难度大。 临床实践方式随意、诊疗效果欠理想。 诊疗费用不堪重负。
贫血的治疗目标
成年CKD患者不建议Hb>115g/l(2C)， 尽量避免Hb>130g/l(1A)。 儿童CKD患者Hb在110-120g/l(2D)。
CKD患者贫血的铁剂治疗
一项RCT研究显示：TSAT在30%-50%和铁蛋白 730µ g/l的血透患者，较TSAT在20%-30%和铁蛋白 297µ g/l患者，促红素应用剂量减少40%。 另一项研究显示：经补充铁剂后铁蛋白达到469µ g/l患者， 比铁蛋白299µ g/l患者促红素剂量减少28%。
发作性心力衰竭的风险比为1.20，
死亡的风险比为1.14。
确定CKD贫血治疗目标的依据
促红素治疗后CKD患者症状与体征改善 贫血部分纠正 （ Hb100-120g/l） 生活质量提高 贫血完全纠正 (Hb120-140g/l) 生活质量显著提高
心排血量减少
左心室肥厚减轻 认知能力改善 营养状况改善
确定CKD贫血治疗目标的依据
CKD患者贫血治疗的目标值，
应该是在提高生活质量和 降低不良事件及死亡率之间的界定。
CKD患者贫血的铁剂治疗
KDIGO建议 在未接受过铁剂治疗的成年CKD患者，当转铁蛋白饱 和度（TSAT）≤30%、铁蛋白≤500µ g/l时，静脉使用
铁剂（2C）。
同样条件下的儿童患者，当TSAT
2012KDIGO慢性肾脏病贫血
临床实践指南解读
夏天 天津医科大学第二医院肾内科
讨论内容
CKD贫血临床实践指南制定背景 贫血的治疗目标
贫血的铁剂治疗
贫血的促红素治疗
CKD患者GFR与贫血的相互关系
CKD分期与贫血：
促红素主要由肾皮髓质交界处少量间质成纤维细胞产生，
肝脏少量产生。 CKD1-2：GFR≥60ml/min时，无贫血发生； CKD3：GFR30-59ml/min时，5%发生贫血； CKD4：GFR15-29ml/min时，62%发生贫血；
确定CKD贫血治疗目标的依据
贫血显著降低CKD患者生活质量和生存率：
组织氧供与氧耗下降、心排血量增加、心脏扩大、心室肥
厚、心绞痛、心力衰竭、认知能力和思维能力下降、月经失调、
性功能下降及免疫应答障碍。
确定CKD贫血治疗目标的依据
贫血是左心室肥厚的独立危险因素，两者成负相关。 Hb每降低10g/l： 左心室肥厚的风险增加6%， 心力衰碣的风险比为1.28，
内皮素活性
血栓烷素活性 前列环素活性
新生血管增殖
EPO
ADMA活性
NO活性
高血压
血管病变 肿瘤生长
血栓性病变
CKD患者贫血的促红素治疗
促红素的不良反应：
1.高血压：慢性肾衰竭患者应用促红素后高血压发生率
约23%。 2.血管通路栓塞：用促红素将HD患者贫血纠正至正常， 自身动静脉内瘘和移植血管通路栓塞明显增加。 3.诱发慢性肾衰竭患者癫痫或脑病的发生。
CKD患者贫血的铁剂治疗
CKD患者肾功能水平对铁代谢指标的影响
PCKD2-4 GFR (ml/min) sTFR (nmol/L) 43.8±26.2 ACKD2-4 34.3±14.8 PCKD5D – 22.9±14b
27.1±7.5 25.1±12.2
TSAT(%)
Ferritin (ng/ml)
4.可促进伴有恶性肿瘤的慢性肾衰竭患者肿瘤的生长。
结论
CKD患者的贫血应积极合理的处理，掌握好治疗目标。 CKD患者贫血的治疗，应早期积极应用铁剂，注意铁调素 的影响。
CKD患者贫血的促红素治疗，应注意剂量，避免和减少不
良反应。 综上所述，参照执行临床实践指南是诊治CKD患者贫血的 最佳途径。
网织红细胞的释放和Hb的合成。
超生理剂量时除促红作用外，通过作用于其他组织上的受 体，带来不良后果。如血压升高、血管病变、血栓栓塞、 癫痫或促使肿瘤生长等。
超生理剂量促红素所致不良反应
促红素
血管平滑肌钙内流 血管紧张素II活性
血管平滑肌增殖 血管内皮细胞增殖
血小板增生 血小板活性 E选择素 P选择素 vWF PAI-1
铁负荷增加、感染或炎症，促进铁调素水平升高。
通过抑制小肠对铁的吸收，阻止巨噬细胞及肝脏对铁的排 泌，调节血清铁的水平。病理情况下，引起绝对或相对血 清铁缺乏。
CKD患者贫血的铁剂治疗
铁调素生理及病理生理代谢途径。
CKD患者贫血的铁剂治疗
CKD患者贫血时，血浆铁调素 的水平是下降的吗？

22.2±13.6
149.3±455
23.2±8.6
152.9±137
37.7±23b,c
321±303b,c
bP < 0.05 versus PCKD2-4.cP < 0.05 versus ACKD2-4.dP < 0.05 versus PCKD5D.
Zaritsky H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4(6): 1051-56
CKD患者贫血的铁剂治疗
• 32例成年CKD患者（ACKD） 和26例儿童CKD患者(PCKD)与 对照组比较： 铁调素明显升高，且随着 患者肾功能的减退，血清水平 不断升高。
Zaritsky H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4(6): 1051-56
CKD患者贫血的铁剂治疗
临床治疗实践中发现，口服铁剂并不能很好的改善缺铁状 态；促红素可表现为治疗反应低下,原因之一是消耗铁过多；
铁蛋白水平不低，显示组织内储存铁不缺乏，但TSAT不足。
总体表现为铁的绝对或相对不足，铁代谢紊乱。
CKD患者贫血的铁剂治疗
铁调素（hepcidin）:调节铁代谢的重要激素。 在肝脏合成和分泌，肾脏排泄。
CKD患者贫血的铁剂治疗
CKD患者早期补铁，静脉输注铁剂具有更好的效果。但
应注意不良反应。
关注CKD患者血清铁调素的水平，开展控制铁调素水平 的研究，如铁调素拮抗剂、HIF稳定剂等。
CKD患者贫血的促红素治疗
KDIGO建议： 1. 初始期治疗Hb≥100g/l的成年CKD患者不建议应用促红 素（2D）； 2。维持期治疗Hb ≥115g/l时，不建议应用促红素（2C）；
CKD5：GFR<15ml/min时，90%以上发生贫血。
对CKD贫血的认识与对策
160年前，人类发现贫血与肾功能衰竭有关。 上世纪50年代，Reissmann首次证实人体存在刺激红细
胞生成的激素样因子。
1957年Jacobson发现红细胞刺激因子来源于肾脏。
1983年有科学家分离出人类促红细胞生成素基因，并克隆
成功。 1989年美国FDA批准重组人类促红素应用于临床。
肾性贫血临床实践指南
2001年NKF-DOQI：肾性贫血临床实践的 倡议方案。
2007年K/DOQI：CKD贫血临床实践指南。
2012年KDIGO：CKD贫血临床实践指南。
改善全球肾脏病预后组织 （KDIGO）
使命：通过促进全球的协作、合作和整合计划，
CKD患者贫血的铁剂治疗
CKD患者血浆铁调素水平增加
CKD患者贫血的铁剂治疗
CKD时高铁调素水平的病理生理作用： 抑制小肠对铁的吸收， 抑制网状内皮系统和肝脏对铁的释放， 促进炎症因子水平的增高：TNF-α、IL-6及CRP等。 上述结果导致CKD患者形成难治性缺铁，促红素低反应 性及炎症状态。
≤20%、铁蛋白
≤100µ g/l时，推荐口服铁剂治疗（1D）。
CKD患者贫血的铁剂治疗
2006K/DOQI指南建议： 血透患者TSAT 患者TSAT
≤20%、铁蛋白≤200µ g/l，非血透
≤20%、铁蛋白≤100µ g/l时，补充铁剂。
CKD患者贫血的铁剂治疗
CKD 患者铁缺乏是贫血的重要病因，缺铁的原因包括铁摄 入不足、透析丢失（1-3g/年）及各种情况造成的失血。 判断缺铁的指标：TSAT反映红细胞生成时可利用铁的充分 性；铁蛋白反映组织内铁储备的状况。两个指标的结合， 能够较全面地显示机体铁代谢的水平。
3. 所有成年CKD患者，不建议刻意应用促红素将Hb升高至
130g/l(1A)； 4. 推荐CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用促红素时应提高警
惕 （1B）；
5. 对获得性促红素反应低下者，建议避免反复增加剂量超过稳 定剂量的2倍（2在于祖红细胞上，也存在于血小板母细 胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞、中枢神经细胞和肿瘤细 胞上。 生理剂量时主要作用于祖红细胞，促进红细胞集落分化、