社区糖尿病患者的教育
饮食控制 合理运动 自我监测 心理辅导 胰岛素应用的管理
不良心理状态导致的主要行为及心理抵抗
无知 愤怒 自责 社交障碍 抵抗胰岛素治疗
措施
社区成立糖尿病患者俱乐部
定期交流治疗感受 定期进行各种讲座
社区糖尿病患者的教育
饮食控制 合理运动 自我监测 心理辅导 胰岛素应用的管理
糖尿病的急性并发症
急性并发症
临床表现
初筛指标
轻度：糖尿病酮症
糖尿病酮症 中度：酮症+轻至中度酸中毒 尿糖、尿酮体阳性或强阳性； 酸中毒 重度：酸中毒伴意识障碍或无 血糖升高在
（DKA） 意识障碍，但二氧化碳结合力 16.7~33.3mmol/L
低于10mmol/L
高血糖高渗 透压综合征 （HHS）
携带方便 操作简单灵活 注射过程更加简单、
隐蔽 注射剂量更精确 仿若无痛
糖尿病需要筛查的高危人群
T2DM的 一级亲属
超重、肥胖
年龄≥45岁
糖调节受损史
巨大儿生产史， 妊娠糖尿病史
高血压、血脂异常、 心脑血管疾病等
最重要的高危人群，每年 有1.5-10%的IGT患者进 展为T2DM
中国2型糖尿病防治指南2010 年版
糖尿病患者及高危人群建档内容
糖尿病患者
• 患者姓名、年龄、病程、身高、体重、糖尿病类型、受 教育程度
需要建立社区─上级医院的合作 以及标准化的防治流程
社区-医院标准化的防治流程
社区针对糖尿病患者的工作
糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者——向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访
医院的工作
• 糖尿病的确诊及制定治疗方案 • 并发症的确诊及治疗方案的确定 • 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗
• 全身状态：肝肾功能、血脂、血压 • 既往病史 • 糖尿病治疗经过、目前用药情况、血糖监测、对糖尿病
的理解程度等
高危人群
• 患者姓名、年龄、病程、身高、体重、受教育程度 • 全身状态及既往病史
社区-医院标准化的防治流程
社区针对糖尿病患者的工作
糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者——向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访
糖尿病神经病
中国2型糖尿病防治指南2010 年版
糖尿病慢性并发症初筛
慢性并发症 糖尿病肾病
初筛（社区） 尿常规-尿蛋白
视网膜病变 临床症状-视物模糊
确诊（医院） 微量白蛋白尿
眼底照相
随访
3个月一次（社区） 每年一次（医院） 每年一次（医院）
神经病变
临床症状
确诊后每年一次（医院） 相关神经功能检查 合并微血管病变未确诊，
医院的工作
• 糖尿病的确诊及制定治疗方案 • 并发症的确诊及治疗方案的确定 • 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗
糖尿病的筛查及诊断流程
FPG≥5.6 mmol/L 或
随机血糖≥11.1mmol/L（社区）
OGTT、 HbA1c、 胰岛素、C肽释放试验（医院）
正常 随访（社区）
糖调节异常
糖尿病
注射部位的轮换 注射角度 捏皮 注射并发症以及如何避免 理想的专用针头 锐器的安全处置
A. Frid，et al. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18
专用注射器
胰岛素注射装置
胰岛素笔式注射器
胰岛素泵
费用低廉 操作步骤繁琐
胰岛素和注射装置合 二为一
严重高血糖、血渗透压显著 升高、失水和意识障碍
血糖33.3~66.6mmol/L； 尿糖强阳性，而尿酮体阴性或 弱阳性。
糖尿病乳酸 性酸中毒
疲乏无力、恶心、厌食或呕吐；
呼吸深大、嗜睡等
明显酸中毒，血尿酮体不升高
中国2型糖尿病防治指南2010 年版
糖尿病慢性并发症的分类
下肢血管病变 糖尿病足
糖尿病视网膜病变 糖尿病肾脏病变
3-6个月/次(医院）
社区-医院标准化的防治流程
社区针对糖尿病患者的工作
糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者——向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访
医院的工作
• 糖尿病的确诊及制定治疗方案 • 并发症的确诊及治疗方案的确定 • 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗
糖尿病患者的社区管理
糖尿病未诊断率较高(2007-2008)
糖尿病未诊断率
70% 60% 57% 50% 40% 30% 20% 10%
0% 总
52.5%
城市
67.64%
农村
中国实用乡村医生杂志 2008 年15卷12期
百分比 (%)
中国糖尿病HbA1c达标率现状
50
P<0.01
40 41.1
30
胰岛素注射管理教育要点
医护人员或教育人员须和患者探讨
对胰岛素自身和注射过程的 焦虑
对教育各部分内容进行充分 的探讨，并确保信息准确
每次随诊均须观察患者注射 过程，并触诊检查注射部位
胰岛素注射是一种有效的治疗方法 胰岛素注射装置的选择和管理 胰岛素注射部位的选择、管理和自我检查 正确的胰岛素注射技术
随访，教育 （社区）
糖尿病规范化 检查、治疗（医院）
社区-医院标准化的防治流程
社区针对糖尿病患者的工作
糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者——向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访
医院的工作
• 糖尿病的确诊及制定治疗方案 • 并发症的确诊及治疗方案的确定 • 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗
20
17.8 10
0 HbA1c<7%
平均HbA1c值：
1998年 2006年
8.7% 7.6%
26.8 9.7 HbA1c≤6.5%
Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(1):39-45
中国社区糖尿病治疗的现状
社区医务人员糖尿病专业诊疗管理知识待提高 没有建立糖尿病管理的综合医护团队 缺乏专业的糖尿病相关诊疗设备 社区糖尿病管理的随访网络有待完善