医保局工作总结XX县医保局以落实"民生工程"为主线，以保稳定、促发展为重点，以全面完成上级下达的目标管理任务为核心，不断夯实医保各项基础工作，大力提升经办能力，确保了全县医疗保险工作健康运行的良好态势。

一、XX年工作总结(一)任务完成情况。

1.扩面情况。

预计到XX年底，参加基本医疗保险71129人，完成市级目标任务的102%，其中：22093人参加城镇职工基本医疗保险,49036人参加城镇居民基本医疗保险。

2.征收情况。

预计到XX年底，征收基本医疗保险费3424万元，其中：城镇职工基本医疗保险费1980万元，城镇居民基本医疗保险费1597万元。

(二)基金运行情况。

1.城镇职工基本医疗保险运行情况。

预计到XX年底，全县登记城镇职工参保人员住院3450人次，审批门诊慢性特殊疾病1353人次，累计申报医疗费用3200万元，按照医疗保险政策规定统筹基金支付参保人员医疗费用2452万元(其中支付住院医疗费2280万元，门诊慢性特殊疾病172万元)。

2.城镇居民基本医疗保险运行情况。

预计到XX年底，全县登记城镇居民参保人员住院3870人次，审批门诊慢性特殊疾病37人次，累计申报医疗费用 1864万元，按照医疗保险政策规定统筹基金支付参保人员医疗费用1212万元(其中支付住院医疗费1197万元，门诊慢性特殊疾病15万元)。

门诊统筹费140万元。

(二)主要工作措施。

1.强化宣传，以保障民生为主线，加快全民医保步伐。

今年以来，县医保局以贴近和服务于群众为着眼点，充分利用有利条件宣传城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险政策，全力推动医保事业健康发展。

一是扎实推进职工医保工作。

积极深入到各私人企业、非公有制企业，动员企业参加职工医疗保险。

二是强力推进居民医保工作。

通过采取"政府主导、医保主抓、部门协作、基层操作"的工作措施，居民医保工作全面开展。

一方面居民医保工作得到县委、县政府的高度重视。

年初，召开了全县居民医保工作会议，要求各乡镇领导和学校负责人务必高度重视居民医保工作，把这项工作摆在突出位置，列入重要议事日程，切实加强领导，全力抓好组织实施工作。

此外，还将居民医保工作列入县委、县政府的民生工程进行管理，并将任务分解到各乡镇，年底进行考核。

另一方面我局精心开展居民医保工作。

1、多种方式宣传引导参保。

集中宣传。

在电视宣传以领导专访、新闻报道为主，政策公示为辅进行宣传;阵地宣传。

在定点医疗机构、定点药店、局内设置宣传专栏，方便居民了解政策;流动宣传。

录制居民医保宣传磁带，在城区居民集中居住地流动播放，提高城镇居民的政策知晓率，激发他们的参保积极性。

2、多种措施提高参保。

对参保人员实行动态管理，建立台帐与数据库，确保应保对象不掉一户、不漏一人。

对低收入家庭、"三无"人员、低保对象、无工作优抚对象、完全丧失劳动能力的重度残疾人主动与民政或相关部门联系，创造条件帮助他们参保。

2.强化责任，以实施医改为重点，逐步解决就医问题。

一是强化领导。

将局内涉及医药卫生体制改革方面的工作进行分工，始终做到把医改工作作为密切联系群众的一项重要工作来抓，形成一级抓一级，相互配合，形成合力，有序推动医改工作。

二是强化建设。

不断完善医疗保险网络信息系统，建立了高效、简便的门诊统筹方式。

目前，正在与县中医院开展县内及时结算试点，待时机成熟全面开展。

同时，进一步加强了就医一卡通、异地就医等结算工作。

三是转变支付。

积极与县、中两院商讨按人头付费、按病种付费、总额预付，减轻参保人员医疗费用。

3.强化征收，以突出稽核为核心，确保基金应收尽收。

为确保医保基金应收尽收，县医保局着重加强了城镇职工医疗保险参保基金稽核工作，以"五查五看"注重了稽核工作的质量和实效。

一是查参保单位职工花名册、工资收入情况、财务报表、统计报表，看其缴费人数是否存在少报、瞒报、漏报等问题;二是查参保单位职工工资基数，看其是否足额缴纳了医保费;三是查缴费年限，看退休职工是否达到规定的缴费年限;四是查参保职工登记信息，看电子文档与实际纸质材料是否相符;五是查基金到位情况，看基金征收，医保信息系统数据是否一致。

通过" 五查五看"促使各单位医疗保险费应收尽收，同时也确保了参保单位人员应保尽保。

4.强化监控，以抓漏堵源为措施，有效防止基金流失。

一是加强基金支出源头的管理。

定期不定期到定点医疗机构走访住院病人，严格入院时的人、证核对和平时的费用核对，有效防止了冒名顶替、搭车开药、挂床住院等违规现象发生;不断完善医保服务协议，要求定点医疗机构做到合理检查、合理用药，基本医疗保险药品备药率达到100%,在源头上减少了基金的浪费与流失;建立医疗机构竞争退出机制。

对符合医保规定的各类医疗机构不分民营和私营，一视同仁，只要符合定点要求，一律准入，从而达到公平竞争，促使费用降低的目的，解决参保人员看病贵的问题。

二是加强医保自身管理。

针对机关各个操作流程，按照社会保险基金管理办法，建立了基金收支预算制度、基金运行分析制度、基金预警制度、医保业务经办内控制度、股室岗位责任制、责任追究制、医疗保险办事流程等，做到办事公开化，接受群众监督，定期组织开展内部控制检查工作，实现各业务、各环节的全程监控，阳光运行。

三是加强门诊慢性特殊疾病的管理。

实行"一年一复查"、"一年一办理"、"手册跟踪管理"的模式，进一步加强了门诊慢性特殊疾病"准入关"。

5.强化素质，以各类活动为载体，全面加强队伍建设。

我局以"双年竞赛，三创实践活动"、"党风廉政建设"、"争先创优"等活动为载体，进一步密切干群关系，提升部门形象，提高服务水平，全面提升医保的外部形象。

一是从严要求。

结合工作特点，对工作人员制定了"四不准"1、不准擅自更改参保单位和个人缴费基数及串通有关单位或个人隐瞒缴费基数，致使医疗保险基金流失;2、不准利用工作职权吃、拿、卡、要;3、不准帮助有关单位或个人以冒名顶替的手段骗取、套取医疗保险基金;4、不准在公共场所与服务对象滋事打架，严重损害单位形象。

二是加强内控。

出台了内部岗位控制制度，用于内部管理与监督，规范医疗保险管理服务工作，确保医疗保险基金安全，防范廉政事故的发生。

三是提升服务。

以"三优文明窗口"的建设标准严格要求职工，做到文明办事、礼貌待人、热情服务。

以"五个一"(即一张笑脸相迎、一把椅子请坐、一杯开水暖心、一片真诚服务、一句祝福相送)提升服务质量。

(三)存在主要问题。

1.城镇居民医疗保险扩面难度加大。

一是自愿参保原则，出现有病参保，无病不参保现象，二是城镇居民个人缴费额比新农合高,存在攀比心，影响了参保的积极性。

2.城镇职工医疗保险基金难以运转。

由于我县缴费基数低，基金结余少，加之参保对象老龄化程度的加剧，住院人员大额住院费用日益增大，医保待遇大幅提升，极大地削弱了基金抗风险能力。

3.全县公务员医疗补助制度尚未实施。

因县财力不足，导致公务员医疗补助制度出台后一直未落到实处，极大地损害了公务员的权益，给社会稳定带来了不稳定的因素。

4.结算模式滞后制约了医疗保险发展。

目前，我县未开展及时结算工作，定点医疗机构未全部实现联网结算，，对一些医疗机构违规行为不能及时发现，导致医疗保险基金流失。

二、XX年工作要点XX年，县医保局将按照县委、县政府和上级业务部门的工作部署和总体要求，深入贯彻落实科学发展观，坚持改善民生，加快实现人人享有基本医疗保障的步伐，牢牢把握医药卫生体制改革这条主线，紧紧抓住扩大覆盖面、提高保障水平、加强基金管理、强化公共服务四个重点，全面完成各项工作任务。

(一)强化宣传，扩大覆盖，努力实现全民医保。

1.加强宣传措施。

采取电视台、黑板报、宣传资料、公开信等多种方式宣传医疗保险政策，引导企业事业单位参加医疗保险的积极性和自觉性，逐步转变城镇居民对医疗保险的认识，不断扩大医疗保险覆盖范围。

2.扩大覆盖范围。

一是有序推进职工医保。

将私人企业、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员作为职工医保扩面工作的重点，力求参保人数达 23093，新增1000人，取得新突破。

二是强力推进居民医保。

1.争取居民医保工作得到县委、县政府的高度重视，专门召开会议要求各乡镇和教育部门务必高度重视居民医保工作，切实加强领导，全力抓好组织实施工作。

2.将居民医保工作，纳入政府民生工程，实行目标考核，增强各经办机构的工作主动性和实干性，整体推进城镇居民医疗保险工作有序开展。

3.积极与县民政局联系，对低收入家庭、"三无"人员、低保对象、完全丧失劳动能力的重度残疾人，创造条件帮助他们参保, 力求参保人数达51011人，新增XX人，实现居民医保全覆盖。

(二)强化领导，完善体系，努力提高医疗待遇。

积极向政府汇报工作，加大医保投入，安排预算资金，实施公务员医疗补助制度，减轻公务员医疗费用个人负担，提高公务员医疗待遇。

(三)强化责任，提高基数，解决基金难以运转。

1.规范缴费基数。

加强《社会保险法》的宣传力度，增强各参保单位对医疗保险的认识，严格按照《XX市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定，要求各参保单位缴费基数不得低于全市上年度职工平均工资。

2.加大投入力度。

积极向政府汇报工作，加大财政投入，对各预算单位按基本工资加津补贴预算医疗保险费。

3.开展稽核工作。

针对一些缴费标准较低、参保人员变化异常的单位进行重点稽核，以"五查五看"方式，提高单位缴费基数，做到人员应保尽保。

4.加大征收力度。

一方面发放缴费通知单，主动到单位进行征收。

另一方面积极与财政协商，按月代扣医疗保险费，保证基金按时、足额到位，保障参保人的医疗待遇。

(四)强化监督，狠抓源头，有效防止基金流失。

1.加强"两定"管理。

定点医疗机构和定点零售药店是医保基金支出源头，我局将采取以日常巡视检查、集中检查、专项稽核和年终考评等为主要内容进行监督管理，进一步规范医药行为。

在日常工作中，以"八不准"全面控制定点医疗单位违规行为。

对定点医疗机构要求，不准有意不核实患者医保身份，造成冒名顶替;不准将非报销药品或物品篡改为医保目录内药品记账;不准将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为可支付项目报销;不准"搭车"开药、超量开药、故意套药甚至倒卖药品;不准出具虚假医学证明，虚假基本医疗、工伤、生育保险有关审核与报销材料;不准篡改或编造医疗文书，将应由第三人负担的住院费用纳入医保报销;不准制造各种住院假象，实际为病人提供完全挂床治理甚至是无中生有的挂名住院;不准虚记虚报费用，虚开收据。