请你诊断--险些导致死亡的咳嗽（公布答案！）
健康是福
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1楼
病例：
一位50岁的白人男性患者为健康保险经理， 4 个月来剧烈干咳、进行性憋气、间断低热、不适，体重减轻了4.5kg 。

患者起病时为流感样症状，尽管经过三种不同的抗生素治疗，症状仍然在进展。

虽然胸片示持续性的双肺斑片状浸润影，但是纯化蛋白衍生物结核菌素皮试、痰培养和血培养均为阴性。

该患者无吸烟嗜好，既往身体健康，只是在症状发生前的6 个月有过两次前列腺炎发作，并经硝基呋喃妥因治疗无效后改用氧氟沙星治疗3 周好转。

患者无肺部疾病的既往史和家族史，并且一直生活在大城市。

患者目前除了使用一种支气管扩张药吸入外，未使用任何抗生素或其他药物。

体格检查:
血压110/70mmHg ( 14.7 / 9.33kPa) ，脉搏100 次/分、规则，体温37.7℃，呼吸24 次/分。

全身无皮彦，头、眼、耳、鼻、喉检查均无异常。

双肺底可闻及湿性啰音。

心脏、腹部和直肠体检正常。

无发钳、杵状指或四肢水肿。

实验室检查：
血红蛋白130g/L。

白细胞计数8.0×10 9 /L，分类正常， 3 个嗜酸性粒细胞。

尿液分析阴性。

血生化乳酸脱氢酶5.0μmol/ (s·L) ，余均在正常范围。

抗核抗体阴性。

组织胞浆菌属凝集试验阴性。

动脉血气分析pH7 .45 ，PCO230mmHg( 4.0kPa) , P0260mmHg(8.0kPa) 。

肺通气-血流(V/Q) 扫描阴性。

复查胸片和肺部CT 仍然显示肺泡样斑片影。

肺功能试验显示伴有低氧血症的限制性通气障碍。

纤维支气管镜和经支气管活检未发现阻塞、恶性细胞或其他有诊断意义的改变。

患者进行了开胸肺活检。

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就此打住，你的诊断是什么?
请大家各抒已见，答案与专家精彩解析随后奉上
答案闭塞性支气管炎
重要线索
临床表现为肺炎症状，胸片示斑片状浸润影，然而长时间用抗生素治疗无效。

确定线索
肺功能检查示伴有低氧血症的限制性通气障碍。

纤维支气管镜检查和经支气管活
检均为阴性。

干扰因素
肺部浸润可能是源于过去的硝基呋喃妥因治疗。

确诊依据
开胸肺活检显示典型的支气管炎性闭塞，伴有远端细支气管腔内和肺泡内息肉样团块，以及伴有富含脂质的巨噬细胞炎症渗出。

经长期的糖皮质激素治疗后患者的症状和胸片表现逐渐改善。

原则
萨顿法则。

讨论
以下情况可能表现为持续性肺浸润：
1. 缓慢消退的肺炎（如本病例）。

2. 胶原血管性疾病，特别是女性狼疮患者。

3. 药物反应:搏来霉素、胺腆酮、青霉胺、甲氨蝶呤、硝基呋喃妥因以及金治疗等。

4. 细菌性或非细菌性肺炎，如卡式肺孢子虫性肺炎、病毒以及真菌性疾病等。

5. 过敏性肺炎，如农夫肺、嗜酸性细胞增多症肺部浸润(PIE 综合征) 。

6 . 肺泡蛋白沉积症。

7. 原发性肺纤维化。

8. 恶性疾病，如肺癌或伴有微血管或淋巴扩散的淋巴瘤。

9. 有害气体，如二氧化氮。

10. 阻塞性气道疾病，如支气管扩张症、慢性支气管炎等。

11. 阻塞性支气管炎性闭塞，特别是在骨髓或器官移植之后。

若不做开胸肺活检，在针对其他可能病因做了广泛检查之后，给予长时间的糖皮质激素治疗有效，特别是激素治疗后患者的病情戏剧般地改善而数周后的胸片显示病变消失，则高度提示这一诊断。

然而，一些伴有广泛纤维化的闭塞性支气管炎并不会好转。

具有讽刺意义的结束语
这个患者的医药费到目前为止已经超过 5 万美金并且还在增加。

幸运的是他的保险公司为他负担了绝大部分费用。

萨顿法则
它因著名的银行抢劫犯——威利萨顿(Willie Sutton)而得名。

当一位没经验的新闻记者问他为什么只抢劫银行时，萨顿直言不讳地答道：“因为那儿有钱，你这个白痴！”。

这个法则的含义是在临床诊断过程中，医生首先得搞清楚“钱”在那儿，即一个诊断的最关键的是什么，怎么样才能最便捷、最省力地去获得这个证据。

【陶怡注】。