胆囊炎、胆囊结石
病因：有胆汁淤滞、细菌感染和胆汁成分改变，三者有密切关系，互相影响，互为因果。
胆囊结石多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石，往往造成不同程度梗阻而继发胆囊炎。
临床表现：
1.右上腹痛，右背部放射痛
2.恶心、呕吐
3.发热
4.中、右上腹闷胀不适、嗳气和厌食油腻食物。
5.体征：右上腹轻压痛，当急性感染时可出现中或右上腹压痛、肌紧张、
莫菲（Murphy）征阳性，有时可扪及肿大而压痛明显的胆囊。
诊断：B超，正确率达95%。
治疗：（一）手术治疗：胆囊切除术（为主要治疗手段）
（二）溶石疗法
（三）体外震波碎石
腹腔镜下胆囊切除术（LC）
手术过程：
1、制造气腹首先脐窝下缘或上缘作弧形切口切开皮肤，气腹针穿入腹腔，
连接CO2充气机，注入CO24—6L,使手术野清晰，易于手术。
2、腹腔穿刺，留置鞘管除脐部外，腹部再作三个小切口，放入鞘管留置，
将腹腔镜、电视摄像、显像、录像系统连接及各种手术器械由鞘管内放入进行手术。
3、分离胆囊管、胆囊动脉，在近断和远端用钛夹夹住，剪断胆囊管和胆囊
动脉。
4、胆管造影（在切断胆囊管之前）从胆囊管插入造影管至总胆管，注入造
影剂，通过X线显示胆道有无变异或结石。
5、分离胆囊床，切除胆囊，用电凝处理胆囊床。
6、取出胆囊胆囊内结石较多，先取出胆囊内容物，后取出胆囊，结石较大
先夹碎后取出。
7、放置腹腔引流管术中有下列情况会放置引流管：A、急性胆囊炎或术中
胆囊破裂有污染腹腔的情况。
B、腹腔粘连较多，剥离面大，术后可能出血、C、胆囊管残端距钛夹太短或胆囊部分由肝脏上撕脱，术后可能发生胆汁漏。
8、解除气腹，关闭切口。
手术切口：附图片
大小：一般为0.5—2cm左右，剑突下及脐部切口稍大。
作用：剑突下切口放置各种操作器械；脐部切口用来制造气腹及插入腹腔镜；余两个切口用来放置抓钳；胆囊一般从脐部切口取出，较小胆囊也可以从剑突下切口取出。
术前术后护理：
术前：
1.洗澡或腹部清洗，脐部用松节油或75%酒精清洁。
2.常规作碘过敏试验，按医嘱作青霉素皮试。
3.按术前常规准备。
术后：
1.麻醉清醒后可半卧位。
2.宣教一般6小时后进食流质、半流质饮食。
3.观察神志、生命体征、腹部体征变化，注意有无出血征像
4.按医嘱补液抗炎治疗，必要时止吐药物使用；常规术后CPT、鼓励咳嗽、深
呼吸，必要时吸氧；按医嘱止痛药物使用。
5.早期活动，宣教麻醉清醒6小时后即可起床活动。
6.有腹腔引流管妥善固定，每班倾倒、计量、观察性状、色，记录。
术后并发症及症状的护理：
1.出血:原因可能术中止血不彻底、结扎线脱落、回形针结扎不牢等。
观察生命
体征、敷料渗血、腹腔引流管引流性状、色、量及腹部体征，判断有无出血性休克征象，如有及时通知医生抢救。
2.疼痛：减轻切口疼痛能促使病人早期活动，以利早期恢复，按医嘱及时予以
止痛剂使用。
3.恶心呕吐：常为麻醉所致的反应，按医嘱予胃复安、雷尼替丁等药物使用。
4.腹胀：常为胃肠蠕动受抑制或术中CO2注入腹腔所致，术后早期活动，必要
肛管排气。
5.胆漏：也为常见并发症。
可能为胆管近端钛夹夹闭不牢或脱落，或者误伤胆
管导致胆汁漏人体腔。
可通过观察腹腔引流管引流液颜色、性质或患者主诉腹痛、并有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征；如怀疑胆漏应立即通知医生处理。
6.肩背酸痛：是腹腔镜术后的并发症。
主要是由于腹腔中CO2未完全被及时排
除，刺激两侧膈神经的结果。
多数患者平卧时症状并不明显，当病人体位改变或取半卧位时，肩部酸痛加重。
可宣教病人改变体位或由他人按摩（捶、捏）患处，1—3天后症状可自行消失。
出院指导：
1.饮食清淡、易消化，避免油腻、刺激性食物，如不吃肥肉、鸡皮、鸭皮、油
炸食物等。
2.保持切口清洁，防止感染，洗澡时切口用防水贴保护。
3.一般一周后可恢复正常活动。
4.如有腹痛、发热、切口疼痛等异常现象及时就诊。
胆总管结石
原发性胆总管结石多为胆色素结石
一、临床表现：夏柯三联症
1.腹痛：剑突下、右上腹阵发痛，背部放射痛、恶心呕吐
2.寒战高热
3.黄疸
二、检查：B超、必要时CT
三、治疗
1.手术治疗：LC+CBDE或OC+CBDE术
2.ERCP
术前术后护理
术前：
1.按医嘱予补液、抗炎、退黄、护肝、解痉止痛治疗
2.作好高热病人护理
3.皮肤瘙痒者，劝其不要用力抓，可用温水擦身，以防皮肤破损
4.常规碘皮试，按医嘱青霉素皮试
5.常规术前准备
术后：
1．卧位：麻醉清醒半卧位
2．饮食：肠蠕动恢复、胃管拔除后可进食低脂流质→半流质→软饭3．早期活动：手术当天床上活动，次日床边活动，术后2天起下床行走4．观察神志、VS、腹部体征变化，注意有无出血、胆漏情况
5．按医嘱补液、抗炎、护肝治疗
6．常规术后CPT，鼓励深呼吸、咳嗽，必要时吸氧
7．疼痛：按疼痛章
8．各引流管妥善固定（详见引流管护理），T管拔管程序详见引流管护理五：术后并发症处理
1.出血（同LC术后）
2.术后（同LC术后）
不同部位的胆结石鉴别
项目胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石
病史消化不良，右上
腹不适；急性发
作多在夜间
反复发作史无典表现，多有长期胆道
病史
症状腹痛
黄疸
发热
右上腥绞痛
一般无黄疸
全身中毒轻，可
有低热
上复或右上腹绞
痛，波动性的中
度黄疸，常有高
热并伴寒战，三
者构成间歇性胆
道梗阻、感染综
合征
发作时肝区不适或轻度闷
痛，黄疸不明显，但常伴
有畏寒、发热
体征右上腹胆囊区触
痛及腹肌紧张，
可能触及胆囊
剑突右下方触
痛，腹肌紧张不
明显，或腹直肌
右侧较紧张
肝不对称肿大，伴触痛，
可误为肝炎或肝脓肿
实
验室检查
粪便
正常间歇性陶土便正常，服利胆药物后，可
能查到来自肝内胆小管的
柱状小胆石
十二指
肠引流
“B”胆汁含脓细
胞、胆固醇结晶
“A”胆汁含脓
细胞及胆色素钙
结晶
“C”胆汁含脓细胞或胆
色素钙结晶
血清谷
丙转氨
酶
急性发作时升
高，3~4天后突
然下降
黄疸时迅速升高
多倍，过后又迅
速下降
发作时可升高
X线发现间歇期口服法胆
囊造影，可见胆
囊结石影间歇期静脉法胆
道造影，示胆总
管、肝总管或左
右肝管石影，常
有扩张
肝穿刺造影或术后胆总管
逆行造影，示肝内胆管部
分不显影；某肝管狭小以
上扩张，内有结石影；肝
内胆管独支局限性扩大为
纺锤状。