（盖 年
签收人： 签收日期：
章） 月 日
注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定 委员会各一份。

附件5
因工负伤劳动能力鉴定结论书
编号： 姓名 身份证号码 用人单位名称 工伤发生时间 申请人 工伤认定 决定书编号 申请鉴定项目 申请时间 张三 性别 女 出生年月 1988.9
伤残情况
鉴定结论：
根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动 能力鉴定专家组鉴定, 劳动能力鉴定委员会 年 月 日 会议审定，劳动功能障碍程度鉴定为 级，生活自理障碍程度鉴 定为 护理依赖。 对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向安徽 省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。