●口服降糖药全面治疗方案 : 同标准治疗方案 , 二甲双胍 依然是一线治疗的最佳选择 。 2 2006 ADA / EASD 2型糖尿病治疗新共识要点
ADA宗旨是阻止和治愈糖尿病 , 改进所有糖尿病患者的 生活 , 关注一切与糖尿病有关的事务 。 EASD 于 1965年成立 。 EASD 年会是当今糖尿病领域内最大型的国际会议 , 每年年会 上都会发表大量高质量的论文 , 全面展示了糖尿病领域的最新 研究进展和观点 , 为临床工作者和研究者提供最新信息 。
●降糖的同时控制体重 : 这是二甲双胍的又一巨大优势 。 UKPDS研究显示 , 在超重亚组的患者中 , 二甲双胍可以有效 控制患者的体重 , 而胰岛素 、磺脲类药物则逐渐增加体重 。 Cochrane荟萃分析同样证明 , 二甲双胍在控制体重方面显著优
于胰岛素和磺脲类药物 。
●明显改善胰岛素的敏感性 : UKPDS超重亚组研究结果 显示 , 与磺脲类及常规治疗比较 , 二甲双胍能提高患者的胰岛 素水平 ; DPP研究中 , 二甲双胍组较安慰剂组具有较低的胰岛 素水平 , 明显改善胰岛素的敏感性 [8 ] 。这一结论在 Cochrane 综述中也得到验证 。
●口服降糖药基本治疗方案 : 二甲双胍与磺脲类药物是口 服降糖药治疗的基础 。在胰岛素增敏剂药物费用低于胰岛素治 疗的地区或国家 , 改用胰岛素治疗前可以考虑使用这类药物 ; 在部分国家和地区 , 肾功能不是使用二甲双胍治疗的患者的常 规检测项目 , 但如果该地区肾功能损伤的发病率比较高 , 在应 用二甲双胍时应该进行肾功能检测 。
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胍 [5 ] 。共识中指出 , 对于绝大多数的 2型糖尿病患者 , 生活方 式干预由于难以长期降低体重 , 并且可能出现体重回升的情 况 , 无法将患者血糖控制在目标水平以下 , 因此常常需要合用 降糖药物 。而二甲双胍因其具有降糖外种种独特益处 , 因此推 荐 2型糖尿病患者一旦确诊 , 即可在生活方式干预的同时接受 二甲双胍治疗 。并且 , 在所有的治疗路径中 , 二甲双胍始终被 保留在治疗方案中 , 成为惟一一种被全程使用的降糖药物 。
2004, 26: 289. 4 Global guideline for Type 2 D iabetes [ Z]. International diabetes feder2
ation, 2005. 5 D1M1Nathan, J1B1Buse, M1B1Davidson, et al. Management of hy2
二甲双胍在 2型糖尿病的口服抗糖尿病药物治疗中始终得 到认可 , ADA / EASD 2型糖尿治疗新共识是基于二甲双胍应用 于糖尿病治疗几十年的循证医学证据提出的 , 从临床实践出 发 , 将其区分于其他抗糖药病药物 , 作为 2型糖尿病患者最先 采用的 , 与生活方式干预共同作为基础治疗的药物 , 是惟一的 从最早期治疗直至以后叠加任何其他药物治疗的基础用药 , 奠 定了二甲双胍在 2型糖尿病治疗中的基石地位 。由于二甲双胍 除可有效降糖外 , 还具有心血管保护 、控制体重和增加胰岛素 敏感性等额外利益 , 因此得到了全世界医疗领域和患者的认 可 。美迪康为盐酸二甲双胍片 , 用于单纯饮食控制不满意的 2 型糖尿病患者 , 尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者 , 对某些磺酰 脲类疗效差的患者可奏效 , 亦可用于胰岛素治疗的患者 , 以减 少胰岛素用量 。
perglycaem ia intype 2diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy [ J ]. D iabetologia, 2006, 49: 1711 1721. 6 UK Prospective D iabetes study Group. Tight blood p ressure control and risk of macrovascular and m icrovascular comp lication in type 2 diabetes [ J ]. BMJ, 1998; 317: 703 - 713. 7 UK Prospective D iabetes study Group. Efficacy of atenolol and cap top ril in reducing risk of both macrovascular and m icrovascular comp lication in type 2 diabetes. BMJ, 1998, 317: 713 - 720. 8 D iabetes Prevention Program Research Group. Impact of intensive lifes2 tyle and metform in therapy on cardiovascular disease risk factors in the D iabetes Prevention Program [ J ]. D iabetes Care, 2005, 28: 888 894. 9 Salpeter S. R isk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metform in use in type 2 diabetes mellitus [ J ]. N Engl J Med, 2006, 333: 541.
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·标准 ·方案 ·指南 ·
二甲双胍在 2型糖尿病治疗中的基石地位
———2005 IDF糖尿病全球防治指南及 2006 ADA / EASD共识声明的解读
Байду номын сангаас
周盛鹏 , 周俊枝 , 江 婕 , 尹劲峰 , 杨 柳
【摘要 】 2005年国际糖尿病联盟 ( IDF) 公布了 《2型糖尿病全球治疗指南 》, 2006年美国糖尿病学会 (ADA ) 和欧洲糖尿病研究学会 ( EASD ) 共同发布了 2型糖尿病治疗新共识 : 建议新确诊的糖尿病患者应当在采取生活方式干 预的同时应用二甲双胍 。共识是在新的循证医学研究基础上产生的治疗理念的进步 , 值得向广大基层临床医生推广和 传播 。 【关键词 】 2型糖尿病 ; 治疗 ; 二甲双胍 【中图分类号 】R 58711 【文献标识码 】A 【文章编号 】1007 - 9572 (2007) 06 - 0470 - 02
参考文献 1 许曼音 , 陆广华 , 陈名道 1糖尿病学 [M ] 1上海 : 上海科学技术
出版社 , 2003: 90 - 96. 2 钱荣立 , 主编 121世纪糖尿病防治指南 [M ] 1郑州 : 河南医科大
学出版社 , 2000: 4. 3 王战建 , 张耀 1糖尿病学的流行病学及三级预防 [ J ] 1河北医药 ,
为了方便临床医生的工作 , 共识对何时开始治疗 、何时需 要调整以及如何调整治疗方案做出了明确的建议 (见图 1) 。
图 1 2型糖尿病治疗指南 F igure 1 The treatment guidelines of type 2 diabetes mellitus
无论是指南的制定还是共识的达成都是建立在充分的循证 证据上的 , 目前使用的降糖药物中 , 虽然磺脲类药物 、二甲双 胍和胰岛素增敏剂类药物有相似的降糖效果 , 但各种指南和共 识均对二甲双胍显示出格外的重视 , 这主要是因为二甲双胍是 一种具有坚实循证医学基础支持的药物 , 其主要特征如下 。
IDF是全球性著名糖尿病学术研究及普及教育学术组织 。 2005年 , IDF制定了第一个 《2 型糖尿病全球治疗指南 》, 该 指南针对不同国家的经济 、社会发展状况及糖尿病现状 , 制定 不同级别方案的治疗指南 , 具有广泛的适应性 。指南建议 2型 糖尿病治疗可因地制宜采取三级分级护理 , 即 : 基本治疗 、标 准治疗和全面治疗 [4 ] 。基本治疗指所有 2型糖尿病患者都应该 获得的最低级别的治疗 , 适应于卫生设施有限的国家和地区 (如我国大部分县 、市级城市和农村 , 特别是中西部 ) ; 标准 治疗指基于当前循证医学证据和费用 /效益比 , 适用于医疗服 务发展良好和医疗保健系统具有一定基础的国家或地区 (比 如我国沿海发达城市 ) ; 全面治疗指基于循证医学证据 , 为了 保证最好的治疗结果而采用当前最新的治疗手段在内的一切可 能手段 , 适用于卫生保健设施资源丰富的国家或地区 (如北 京 、上海 ) 。
在安全性方面 , 二甲双胍最常见的不良反应为胃肠道反 应 , 乳酸酸中毒非常罕见 ( < 1 /100 000) [9 ] , 二甲双胍单用不 会导致低血糖的发生 。而且由于二甲双胍在临床应用已近 50 年 , 长期安全性证据非常充分 , 没有使用新药可能带来的长期 安全性方面的隐忧 。
此外 , 已经明确二甲双胍可以激活一膦酸腺苷酸相关蛋白 激酶 (AM PK) , 后者对代谢的机制虽尚未完全明了 , 但其作 用与他汀类药物类似 , 可以抑制羟甲基戊二酰辅酶 A 合成酶 活性 , 降低低密度脂蛋白胆固醇 (LDL - C) 。二甲双胍临床 试验的结果均提示其可以降低血浆 LDL - C。
●口服降糖药标准治疗方案 : 当单一的生活方式干预血糖 控制失败时 , 应该依据血糖控制水平开始口服降血糖药物治 疗 。药物治疗过程中依然保持生活方式干预的措施 。使用每一 种降糖药物均应考虑其起始剂量或剂量的增加 , 并在 2～6个 月内检测其反应 。 2 型糖尿病患者除非有肾脏损害证据或风 险 , 均应从初治时就选择二甲双胍 , 在最初的数周应逐渐增加 剂量 , 以减少因胃肠道耐受问题而终止用药 。磺脲类药物推荐 用于二甲双胍治疗无法控制血糖浓度达到目标水平的患者 , 或 作为非超重的 2型糖尿病患者的一线治疗药物 。如血糖浓度还 没有达标准 , 可考虑加用胰岛素增敏剂 , 使用时需要警惕心力 衰竭禁忌证及可能出现的水肿 。α - 糖苷酶抑制剂可作为下一 步治疗的选择 , 对于那些对其他药物不耐受的患者可能有一些 作用 。失效者可考虑早期胰岛素治疗 。