机构法人签字：
机构负责人签字：
年 月 日
机构公章
社保经办机构业务章
机构法人签字：
年 月 日
年 月 日
说明：
1.本表一式两份，申办单位和社保经办机构各执一份。
2.复印件均需加盖单位公章。
附件2
承德县长期护理保险定点服务机构申请表
医疗机构名称：
养老机构名称：
办公电话：
地址：
定点医疗机构资格证有效期： 年 月 日 至 年 月 日
□定点医疗机构 □养老服务机构
机构资格证有效期： 年 月 日 至 年 月 日
法人：
联系电话：
负责人：
联系电话：
机构成立时间： 年 月体 □其他
□营利性
□非营利性
业务用房建筑面积： m2
养老床位： 张
医护型床位： 张
是否承办家护、巡护业务：□是□否
员工总数： 人
护工： 人
社会工作者： 人
执业医师： 人
执业护士： 人
主管护师或以上职称： 人
承诺:
本人已认真阅读并准确理解《关于印发<承德市城镇职工长期护理保险实施办法（试行）>的通知》（承人社发〔2016〕28号）有关规定，承诺所填内容真实、准确，提供的材料真实有效。