展望
▪ 随着供受体意识发展以及技术成熟与进步、免疫抑制剂的更新及 应用。MDT、ERAS理念的应用应用于肺移植领域，异体移植、 活体肺叶移植开展，快速康复理念在肺移植中的应用会越来越多 地得到大家的认同。
展望
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生命支持快速康复
术中保温 ▪ 微环境保护 ▪ 有效的保温手段可以明显减少患者在ICU的滞留天数。 ▪ 在肺移植领域，多学科协作来铸就肺移植麻醉专科团队是非常重要的，在初步
形成规范的操作流程和管理路径的基础上，应用肺隔离纤维插管镜精确定位技 术、体外膜肺辅助技术、血流动力学及容量检测技术、血液和温度保护技术、 经食道超声技术等围术期麻醉技术，使患者在ICU的时间大大减少，做到真正 的快速康复。
ERAS理念下 的肺移植麻 醉
副标题
前言
▪ 肺移植是终末期肺实质或肺血管疾病的有效治疗手段，需要外科、 呼吸科、麻醉科、ICU等多学科协作。考验医生对于围术期病情的 整体把握、调控处理和预测能力以及药理学的进展、监测技术的 进步。
肺移植快速发展
肺移植快速发展
肺移植快速发展
肺移植快速发展
肺移植快速发展
麻醉保驾护航有力
麻醉保驾护航有力
维持血流动力学稳定、循环量与质、量出为入略欠 ▪ 术前肺高压和心功能的有效控制：ECMO ▪ 术中单肺通气和肺动脉夹闭：麻醉深度、HPV防范 ▪ 右心衰病人注意前负荷、后负荷以及心肌收缩力的监控。
麻醉保驾护航有力
▪ 在保证心脏、血管、容量及内环境的稳定情况下保持控制性低血压。 ▪ 移植肺开放时注意容量保障，避免患者出现低血容量。 ▪ 血管（应用前列腺素及保护液，植入应答征，监测PaCO2及pH） ▪ 心脏：灌注肺和移植肺保护（应用控制性低血压保持容量基础与灌注）
生命支持快速康复
生命支持快速康复
生命支持快速康复
生命支持快速康复
▪ 近几年应用ECMO进行术中生命支持的手段越来越多，不管是术 前或术后，ECMO使用的情况都是增加的,在肺移植中应用ECMO 的指征也是明显增多。
生命支持快速康复
早期拔管
生命支持快速康复
生命支持快速康复
▪ 拔管并不是说所有呼吸手段都不使用，而是可以通过无创通气来 进行适度的扶持，让患者顺利度过围术期。
（<30 mmHg），不要让缺血再灌注损伤加重。避免缺氧与高氧， 增加频率和最小潮气量5～10 cmH2O PEEP。建议进行容许性高 碳酸血症处理，并注意湿化、抗生素的使用以及持续吸痰、消毒 隔离。
麻醉保驾护航有力
循环管理 ▪ 针对移植病人的循环非常脆弱，主要体现在术前容量的拖欠，一
定程度上对于容量多和少的界限也比较窄。心脏功能随着术前可 能会存在的缺氧及二氧化碳蓄积以及本身术前病人就是因为原发 性的心脏、肺脏功能异常，所以心脏会出现次序性的协调收缩能 力下降。
肺移植快速发展
▪ 肺移植手术是我们临床工作中处理的比较棘手的手术之一，针对 肺移植手术的研究开展也比较少，这也是肺移植手术的预后、近 期远期生存率较低的因素之一。但是近几年不管是国际上或是国 内肺移植的发展速度还是非常迅速的。
供肺匮乏保护迫切
供体匮乏 ▪ 供肺来源： ▪ 尸体器官捐献 ▪ 传统器官捐献：死囚捐献在2015年停止。 ▪ 公民器官捐献 唯一、医师、DBD/DCD/DBCD ▪ 亲体活体器官捐献
与其他器官移植同样要贯彻严于术前、甚于术中、善于术后的原 则。
麻醉保驾护航有力
▪ 选择心肌抑制轻的药物 ▪ 麻醉诱导小量多次，缓慢诱导 ▪ 避免缺氧 ▪ 避免肺动脉升高因素和药物 ▪ 控制适合容量 ▪ 注意心脏功能变化及血管的状态
麻醉保驾护航有力
呼吸管理 ▪ 肺隔离 ▪ 严重肺高压病人由于术前就存在右房右室的负荷过重，跨肺血流本身就很少，
麻醉保驾护航有力
生命支持快速康复
ERAS理念在肺移植的应用 ▪ 局部神经阻滞
生命支持快速康复
▪ 胸内神经阻滞
生命支持快速康复
▪ 在体表埋泵直接进行外周神经阻滞
生命支持快速康复
健康教育 ▪ 知情→评估→沟通→决策→管理 ▪ 依从性比较好，教育程度比较高的病人都能在术后收获更好的结
局。 ▪ 肺移植术前经过有效的体能锻炼的病人术后体能的恢复也是较术
供肺匮乏保护迫切
优质供体更少 ▪ 原因 ▪ 器官脆弱 ▪ 获取时间<48 h ▪ 供体质量无保障：早期保护和维护意识薄弱 ▪ 地域辽阔：冷缺血时间 ▪ 隐匿性边缘供肺：感染、肺水肿、氧合下降、呼吸机相关性肺损伤及肺
炎
供肺匮乏保护迫切
解决方式： ▪ 合理供肺选择、保存及修复。 ▪ 选择：氧合、大小 ▪ 保存：保存液、通气 ▪ 灌注：途径、压、量、温 ▪ 保护：、EVLP
前没有进行体能锻炼的患者效果更加理想。
生命支持快速康复
生命支持快速康复
ECMO辅助
生命支持快速康复
▪ 严重低氧血症SaO2<80% ▪ 严重高碳酸血症PaCO2>70 mmHg ▪ 持续性低血压<60 mmHg 心脏收缩压<70 mmHg ▪ 心指数低<2 L/min ▪ 高中心静脉压>20 mmHg ▪ 低中心静脉血氧饱和度<45% ▪ 血浆肌酐升高
▪ 术后：容量超载、心衰、肺水肿 1、缺血再灌注损伤 2、术后急排 3、ECMO辅助
麻醉保驾护航有力
麻醉保驾护航有力
▪ 术前病人状况可以很好的用SV反映出来，术前SV达到40以上风 险会比较小。
经食道超声心动图（TEE） ▪ 优点：术中连续监测、不污染手术视野、不干扰手术 ▪ 功能：可监测心内结构、心内血流、心脏功能 ▪ 临床应用：完善和补充术前诊断，血流动力学监测和心功能评价
麻醉保驾护航有力
容量管理 ▪ 肺移植手术风险 ▪ 术前：容量不足、低血压、组织低灌注 1、缺氧 2、二氧化碳蓄积 3、肺动脉高压 4、心功能不全 5、酸碱紊乱 6、合并症与并发症
麻醉保驾护航有力
▪ 术中 1、长时间手术创伤 2、单肺通气 3、体位变化 4、开胸 5、肺动脉阻断与开放
麻醉保驾护航有力
再加上术前禁食、术中的功能异常及容量拖欠，达到左心的血流更加减少。因 此针对这样病人的呼吸管理就非常关键。主要体现在有效的肺隔离，目前国际 上推荐针对肺移植主张双腔支气管导管的植入，不主张单腔双囊和支气管阻塞 器的植入。 ▪ 肺保护通气策略（调整通气参数与呼吸模式）
麻醉保驾护航有力
定容方式 ▪ 在进行肺脏开放，心肺开始工作时采取最低浓度的氧合最低PIP
供肺匮乏保护迫切
▪ 两会2015年与2017年的提案“开通民航转运器官的绿色通道”、 “脑死亡立法”使15～17年器官捐献数量明显增多。这段时间我 国肺移植发展速度也比肩国际前列。这样的保护为我国供肺匮乏 的情况有所缓解。
麻醉保驾护航有力
麻醉管理原则 ▪ 麻醉管理环节是影响ERAS术后快速康复的重要环节之一，肺移植