第七章头痛定义：头痛是临床上常见的症状,狭义的头痛局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛；广义的头痛泛指头面部甚至枕颈部的疼痛。

解剖生理学基础(1)痛敏结构a.血管主要是脑膜动脉、脑底动脉环及其连接的动脉的近端、大部分静脉窦、皮质静脉,其中以颞浅动脉、枕动脉和耳后动脉痛感最敏锐；b.脑膜主要是脑底小部分硬脑膜、大脑镰、小脑幕、脑底动脉环主要分支的软脑膜；c.神经三叉、舌咽、迷走神经以及颈1~3神经。

疼痛的发生致痛物质（乙酰胆碱、5－羟色胺组织胺及其同类的多肽类、钾离子、氢离子及酸性代谢产物等）↓↓脊髓后根的神经节细胞↓脊髓丘脑侧束↓↓脑皮层中央后回的第一感觉区↓疼痛产生痛觉的传导1.颅内痛觉由三叉神经、迷走神经、舌咽神经和颈1~3神经传导；2.颅外痛觉由三叉、枕大、枕小、耳大、迷走、舌咽和中间神经传导；3.植物神经交感神经和副交感神经也参与痛觉的传导。

头痛的原因原因大致有以下几种：1.颅内与颅外血管的扩张或痉挛；2.颅内外痛觉敏感组织的炎症；3.颅内外痛觉敏感组织被牵拉或移位；4.颅外肌肉持久的收缩和紧张；5.痛觉神经的损伤或炎症；6.五官疾病的扩散；7.精神因素神经官能症性头痛、癔症、抑郁症；8.生化因素5-羟色胺、去甲肾上腺素、缓激肽；9.内分泌绝经期头痛、偏头痛；10.其他遗传因素、食物。

头痛诊断的思维模式1、排除全身性疾病引起的头痛，如心血管系统疾病、急性感染性疾病、血液病、内分泌代谢病、变态反应、中毒等；2、排除五官疾病引起的头痛，如青光眼、中耳炎、鼻窦炎、智齿冠周炎等；3、排除颅内器质性病变引起的头痛，如颅内感染、脑瘤、蛛网膜下腔出血等；4、鉴别各种类型的头痛，主要为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等。

头痛诊断的线索1、神经科不只负责原发性头痛和继发于神经系统的头痛的诊治，也负责将继发于非神经系统的头痛患者的初步诊断和对症治疗，并且及时推荐到有关专业科室诊治；2、诊断应该从患者的病史、症状和体征、实验室检查、影像学检查结果入手,逐渐缩小鉴别诊断的范围；在鉴别诊断时，应特别注意有特殊意义的危险信号（红灯）。

疼痛评估Ⅰ主观评估指标1.视觉模拟评分法(Visual analogue scale,V AS)2.麦-吉疼痛问卷(McGill pain questionaire,MPQ)3.情绪评分(Emotional scale,ES)Ⅱ客观评估指标1.痛阈测定2.生理生化指标Ⅲ心理测验1.明尼苏达多项个性调查表(MMPI)2. 韦克斯勒智力量表(WS)What is V AS?临床上对疼痛评价常用的方法之一是视觉模拟痛觉评分（V AS）。

V AS 0——无痛头痛的分类1.血管性头痛(1)偏头痛伴先兆型和不伴先兆型；(2)丛集性头痛(3)脑血管疾病性头痛缺血性脑血管病、高血压、蛛网膜下腔出血、未破裂的脑动脉瘤和动静脉畸形；2.牵引性头痛(1)肿块压迫肿瘤、血肿、脓肿；(2)颅内压力改变颅内高压症、颅内低压症；3.感染性头痛(1)颅内感染脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、脑寄生虫、动脉炎、静脉炎、静脉窦炎；(2)颅外感染颞动脉炎4.紧张性头痛5.其他头痛(1)头痛性癫痫(2)精神性头痛神经官能症、神经衰弱、脑外伤后遗症、更年期综合征、疑病症、抑郁症、焦虑症等；(3)五官及颈椎病变所致头痛；(4)颅面神经痛三叉神经痛、舌咽神经痛、枕神经痛、膝状神经节痛等；偏头痛Migraine偏头痛是反复发作的一侧或两侧搏动性头痛←它是临床常见的原发性头痛，约10%的发病率.病因←遗传因素，由于约60%的患者可问出家族史，←内分泌与代谢：女性易患，月经期易发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止。

←饮食：奶酪、巧克力、刺激性食物或抽烟、喝酒的人均易患血管性偏头痛。

←其他：情绪紧张、头部外伤、饥饿、睡眠障碍、气候变化、精神刺激等偏头痛发病机理有三种学说←(1) 血管源性学说；(2) 皮层扩散性抑制（CSD）；(3)三叉神经血管学说；发病机制←血管源性学说←Harold Wolff (1938)提出←先兆---颅内血管收缩←头痛---颅外血管扩张←皮层扩散性抑制（CSD）偏头痛是由中枢神经功能紊乱引起，先兆是由于CSD(皮层扩散性抑制）引起←三叉神经血管学说←大脑皮层或下丘脑←←丘脑←←三叉神经脊束核←←←←←三叉神经节←←三叉神经SP, CGRP, VIP←硬脑膜血管神经源性炎症←(血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒)←致痛物质←偏头痛临床特点1、反复发作性，间歇期无症状；2、大多为一侧，局限于额、颞及枕部；3、搏动性头痛，可转为持续性钝痛；4、少有先兆症状，如视觉、感觉和运动等。

5、恶心、呕吐、畏光或(和)畏声、倦怠等是常见伴发症状（一）偏头痛的IHS分类1.偏头痛1.1 无先兆性偏头痛1.2 有先兆性偏头痛1.2.1 典型先兆伴偏头痛性头痛1.2.2典型先兆伴非偏头痛性头痛1.2.3 典型先兆不伴头痛1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛(FHM)1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛1.2.6 基底动脉型偏头痛1.3 通常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征1.3.1 周期性呕吐1.3.2 腹型偏头痛1.3.3儿童良性发作性眩晕1.4 视网膜性偏头痛1.5 偏头痛的合并症1.5.1 慢性偏头痛1.5.2 偏头痛持续状态1.5.3 持续性先兆不伴脑梗死1.5.4 偏头痛性梗死1.5.5 偏头痛诱发的痫性发作•(二)偏头痛的诊断标准1.1无先兆偏头痛的诊断标准A.符合标准B—D，至少5次发作B.头痛发作持续4～72小时（未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或头痛时主动避免此类活动（如散步或爬楼梯）D.在头痛期间至少具备以下中的1条：1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声E.不归因于其他疾患1.2有先兆性偏头痛的诊断典型先兆的表现1、先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：（1）.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）（2）.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）（3）.完全可恢复的言语功能障碍典型先兆的表现2、至少符合以下2条：（1）.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状（2）.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟（3）.每个症状≥5分钟并且≤60分钟•有先兆偏头痛的诊断主要依据先兆特征，需要有2次以上的先兆发作，并排除继发性头痛的可能。

如果在上述典型先兆1小时内出现偏头痛性头痛发作，即可诊断为伴典型先兆的偏头痛性头痛。

•如果典型先兆后的头痛不符合偏头痛头痛的特点，则诊断为伴典型先兆的非偏头痛性头痛•典型先兆后也可以无头痛发作，诊断为典型先兆不伴头痛。

•一旦先兆期出现肢体无力表现，需考虑偏瘫型偏头痛，若患者的一、二级亲属中有类似发作，则诊断为家族性偏瘫型偏头痛，否则诊断为散发性偏瘫型偏头痛。

•如果先兆明显地表现出起源于脑干和(或)双侧大脑半球同时受累的症状，且不伴肢体无力时诊断为基底型偏头痛，确诊需要下列2项以上的症状：构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或双颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识水平下降、双侧感觉异常等。

偏瘫型偏头痛和基底型偏头痛在先兆症状同时或在先兆出现的60分钟内有偏头痛性头痛发作。

1.3 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.3.1周期性呕吐A.至少5次发作符合标准B和CB.周期性发作，个别患者呈刻板性，每次持续1小时至5天C.发作期间呕吐至少4次/小时至少1小时D.2次发作间期症状完全缓解E.不归因于其他疾患• 1.3.2 腹型偏头痛A.至少5次发作符合标准B－DB.腹部疼痛发作每次持续1－72小时（未治疗或治疗不成功）C.腹部疼痛具备以下所有特点：1. 位于中线、脐周或难以定位2. 性质为钝痛或“微痛”( ‘just sore’ )3. 程度为中度或重度D. 腹痛期间有以下至少2项:1. 食欲减退• 1.3.2 腹型偏头痛2. 恶心3. 呕吐4. 苍白E. 不能归于另一种疾病A.符合标准B至少发作5次以上B.无先兆眩晕发作，数分钟到数小时后自行缓解。

C.发作间期神经系统检查和听力、前庭功能正常D. 脑电图正常慢性偏头痛A符合偏头痛诊断标准的头痛（多数源自无先兆偏头痛），每月发作超过15天，连续3个月或以上B无药物过度使用，且不能归于其它疾病。

偏头痛持续状态A.无先兆偏头痛患者当前发作除持续时间外与以前发作相同。

B. 头痛有以下两个特点:1. 持续>72小时2. 程度较严重C. 不能归于其它疾病•偏头痛与其他原发性头痛的鉴别诊断偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛的区别•偏头痛丛集性头痛紧张型头痛家族多有多无可有周期性部分女性和月有丛集发作期，丛集多无•经周期有关发作频率为隔天1次到•每日8次性别比(男:女) 1：3~2 2.5~3.5 :1 4：5 头痛性质搏动性尖锐痛、撕裂牵拉痛压迫痛、紧箍感头痛部位多单侧固定单侧眶周多双颞持续时间4~72h 15min~3h 30min~7d 头痛程度中重度重度或极重度轻中度伴随症状恶心呕吐结膜充血、流泪、流涕极少•畏声、畏光活动加重头痛多有多无多无偏头痛的治疗（一）一般治疗1. 避免过度疲劳和精神紧张，保持安静，卧床休息；2. 避免声光刺激；3. 节制饮食，不吃刺激性食物；4. 戒烟戒酒等。

（二）药物治疗急性期主要用曲坦类、麦角碱类、非甾体类抗炎镇痛药。

1.曲坦类药（5-HT受体激动剂）舒马曲坦（英明格）、佐米曲坦（佐米格）、利扎曲普坦等。

2. 麦角碱类双氢麦角胺、麦角胺等。

3. 非甾体类抗炎镇痛药阿斯匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生、双氯芬酸等。

偏头痛特异性治疗药物预防性药物主要有β受体阻滞剂、抗癫痫药、抗抑郁药、钙通道阻断剂。

1. β受体阻滞剂普萘洛尔、美托洛尔等；2. 抗癫痫药丙戊酸、托吡酯、加巴喷丁等；3. 抗抑郁药阿米替林、百忧解等；4. 钙通道阻断剂氟桂利嗪；5、其他核黄素辅酶Q10预防性治疗指征∶•中至重度偏头痛每月发作2次以上、每次持续2天以上者，或发作不频繁，但严重影响日常生活者；•治疗性用药无效或对治疗不耐受；•治疗性用药使用过度者•特殊类型的发作，如偏瘫型、基底型、先兆时间长的偏头痛。

•患者希望尽可能减少发作者。

预防偏头痛的常用药物预防性治疗偏头痛的注意事项•偏头痛的诊断必须正确，有些药物对紧张型头痛，药物过度使用性头痛无效。

•无预防偏头痛作用的药物如下：巴比妥类药物、卡马西平、苯妥英钠。

现已不再被推荐用以预防偏头痛发作。

•小剂量开始：缓慢逐渐增至有效剂量，注意观察药效和副反应若早期药效不佳不要轻易放弃，至少应足量尝试1~2个月，才能判断其预防之效果。