跟骨解剖锁定钢板在跟骨骨折中的临床应用目的探讨跟骨解剖锁定钢板在跟骨关节内骨折治疗中的疗效。

方法自2010年8月～2013年2月对我院27例32足Sanders II.III.IV型跟骨关节内骨折节内骨折采用跟骨解剖锁定钢板切开复位内固定治疗。

本组病例术前及术后常规测量B？觟hler角和Gissane角，用其作为跟骨关节内骨折的复位评价标准，足踝部功能评分按Maryland系统进行评分。

结果本组病例均获得随访，随访时间12～26个月，平均随访时间18个月，骨折愈合良好，足踝部功能按Maryland 系统评分，Sanders II型优良率为88%，SandersIII型中优良率为82.0%，SandersIV 型中优良率为64%。

结论跟骨解剖锁定钢板是治疗跟骨关节内骨折的一种有效治疗方法。

标签：跟骨骨折；跟骨解剖；锁定钢板；L型切口跟骨作为足部最大的跗骨，其占全身骨折的2.6.%。

但是占跗骨骨折的60%。

接近5%的跟骨骨折为为双侧，其中不到2%为开放性骨折，其中跟骨关节内骨折大约占75%[1]。

SandersII.III.SandersIV型骨折骨折成为手术治疗跟骨骨折的重点。

我院从2010年8月～2013年2月对27例32足跟骨复杂关节内骨折采用切开复位解剖型锁定钢板内固定治疗，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法1.1一般资料本组跟骨关节内骨折病例总共27例32足，其中男性患者21例，女性患者6例；患者年龄25～64岁，其平均年龄45岁，32足受损机制大部分为高处坠落伤或车祸伤导致跟骨SandersII.III.SandersIV骨折。

临床表现：伤足均表现为踝部肿胀，可见从足跟到足弓部位瘀斑即Mondor征，张力性水疱或血泡，足跟变平，增宽，内外翻畸形。

本组病例按照Sanders分型标准：II型9例，Ⅲ型14例，Ⅳ型4例。

术前常规摄跟骨正位，侧位和轴位.斜位X线片；及跟骨CT+三维重建。

手术时间根据软组织肿胀情况决定，采用皱纹试验来评判软组织能否耐受手術，掐跗骨窦处皮肤，有皮肤收缩的迹象或能看到深的皮肤线，就能安全手术。

本组32例均因肿胀明显在伤后5～12d行手术治疗。

1.2方法入院后给予足踝部冷敷，加压包扎，抬高患肢，卧床休息来预防肿胀，防止张力性水疱发生，同时给予消肿或非甾体药物治疗。

术中麻醉方法采用硬膜外麻醉，体位一般单侧跟骨骨折取侧卧位，双侧骨折取仰卧位或俯卧位，但是侧卧位时注意用垫子保护臂丛神经核腓总神经以免造成压力性神经失用；术前患肢大腿上气囊止血带。

行跟骨外侧L形延长切口，在跟腱前方，外踝尖4cm 处开始，从跟骨上方到达外侧和跖侧皮肤交界部位，然后沿着皮肤交界到达跟骰关节部位；术中注意皮肤拐角不要太锐利，否则会增加拐角处皮肤张力，可能造成皮肤的脱落和坏死。

切口应该直达骨面，将全厚皮瓣骨膜下锐性剥离，皮瓣全层掀起，避免用尖锐的器械牵拉或过分牵拉。

皮瓣全层掀开，这点很关键，解剖远端的皮瓣时务必移动腓骨肌腱来观察跟骰关节。

术中切口向后关节面和前外侧骨折块延伸。

用枚克氏针在皮瓣下穿入外踝，距骨颈，骰骨，然后把克氏针弯曲将皮瓣挡在手术区外。

充分显露跟骨外侧壁和距下关节；首先将跟骨外侧壁拉出，刮出血肿然后去掉不能固定的小骨块；在跟骨结节部位跟骨结节后侧或外侧穿入一根4.5Schantz针，可以从后侧也可以冲外侧穿入。

半螺纹的Schantz针要贯穿两侧骨皮质，先向跖侧和后侧牵拉Schantz针维持跟骨的高度和长度，然后旋转外翻复位内翻畸形，最后横向内移减少跟骨的增宽；用骨膜剥离器辅助结节骨折向内靠近载距突骨块；这两部分骨折复位后，从后方行克氏针行载距突维持复位，后关节面复位，载距突骨折用克氏针临时固定，然后观察后关节面，前方骨折块和跟骰关节情况，复位所有移位骨折块，克氏针临时固定。

同时在中间三角区植入自体髂骨并压实，术中若有外侧壁的缺损就需要植入皮质骨。

术中用C观察患足的侧位.Broden位.跟骨轴位来判断复位的情况。

选用合适的跟骨解剖锁定钢板固定骨折块，选择钢板时，适当大小和外形很重要，要保证跟骨钢板能紧贴外侧壁上。

然后再次术中透视确定骨折的对位和对线，满意后撤出临时固定克氏针。

缝合之前松止血带并止血，无创技术缝合逐层缝合皮下组织和皮肤，常规放置引流管。

足踝部中立位轻度跖屈短腿石膏外固定。

1.3术后处理术后患者卧床休息，患足冰敷，布朗氏架抬高消肿，术后常规应用抗生素7～10d以预防感染，后外侧皮瓣适当加压包扎防止皮瓣下方积血。

术后48～72h去除引流物；14d切口拆线。

术后24h开始足趾被动活动锻炼，48h 开始足趾和足踝主被动屈伸活动。

6～12w时开始物理治疗并开始负重练习，12w 时达到完全负重。

4～6个月时后恢复正常的活动。

1.4疗效评价对照术前，术后X线片判断骨折的复位情况，测量跟骨的几何学特征参数，后足的力线，B？觟hler角Gissane角，按照美国足踝骨科学会（AOFAS）评分系统对本组病例进行评价：优为90～100分，良为75～89分，可为50～74分，差为<50分。

2 结果本组病例有2例术后皮缘约1cm表皮坏死，经换药后愈合；其余患者均获得Ⅰ期愈合。

本组27例均获随访，随访时间12～26个月，平均随访时间18个月。

术后足踝部部功能按照Maryland系统进行评分：其中Sanders II型优良率为86%，SandersIII型中优良率为80.0%，SandersIV型中优良率为64%.本组获优15例，良8例，可5例，优良率85.18%。

3 讨论跟骨骨折的治疗方法一直充满争议，足踝部治疗结果缺乏客观评价标准所致。

但是随着医学的发展，上世纪开始跟骨关节内骨折保守治疗逐渐被手术治疗所取代[2]。

现在国内外学者达成共识：跟骨关节内骨折的治疗应首选切开复位内固定术；多数学者认为SanderⅡ型和SanderⅢ型骨折需切开复位内固定。

而SandersⅣ型骨折需综合考虑患者各方面因素，行关节融合术或外固定支架[3]。

通过本病例体会到：外侧入路的优点是能显露距下关节和跟骰关节，解除外侧壁的压缩和复位载距突出，方便恢复跟骨的长度和宽度，高度，但是存在术中软组织剥离广泛，潜在的结节骨块复位不良，皮肤坏死等因素。

骨折块的复位顺序是手术的关键点，本组病例中我们第一步恢复跟骨前部的完整性，包括前中关节面，跗骨窦；第二步恢复跟骨的跟骨结节；第三部对齐后关节面和跟骨外侧壁；我们通过骨膜剥离器撬起塌陷的关节面，使其关节面抬起与距下关节面对合，其下面的骨缺损区域用自体髂骨混合异体骨填塞，向后牵引跟骨体部来恢复跟骨长度和高度，通过挤压跟骨体两侧恢复跟骨宽度。

在跟骨关节内骨折内固定中，我们也要注意到跟骨本身解剖特征：它有四个部位骨质坚硬，这四个部分分别是后关节面下，载距突下，跟骰关节后方和跟骨体后方，所以术中固定时最好固定螺钉放置在跟骨最后方和最前方，中间的固定螺钉方向要朝向载距突来增加螺钉的把持力。

同时在放置内固定螺钉时要注意跟骨周围的解剖结构。

高风险区就是后关节面的下方和跟骨的前方，中度风险区就是后关节面下半部分跟骨，跟骨体部是安全区域。

在内固定时注意调整螺钉位置达到固定支撑的目的，螺钉长度要合适，避免损伤高风险区中血管神经及肌键。

锁定螺钉有较好的稳定及支撑作用，锁定钢板通常较薄，对组织的愈合干扰较小，也不需要与骨面完全贴服，塑形方便。

在生物力学上则起到锁定夹板的作用。

通过本病例，我们发现跟骨关节内骨折切开复位内固定术，虽然有较好的疗效，但是也有些需要我们特别注意的：Sander分类仅仅反映距下关节矢状位的骨折线，未考虑冠状位的骨折线，也没有反映距下关节中前关节面和跟骰关节[4]。

因此术前我们需要根据具体的骨折病例，制定个体化的手术方案。

同时我们体会到切开复位只是治疗跟骨关节内骨折的一种术式。

对SandersⅣ型骨折，有时由于骨和软组织损伤严重，难以解剖复位，建议必要时可行一期距下关节融合术。

术中若首先复位跟骨丘部，可经距骨外侧突临时固定已复位的跟骨丘部，避免经跟骨结节临时固定已经复位跟骨丘部而影响跟骨体部复位。

在术中自外侧向内侧钻孔时，应将螺钉置于骨密度大的跟骨丘部，跟骨体部，跟骨前部，不要置于跟骨骨髓窦区域[5]。

跟骨解剖锁定钢板在跟骨关节内骨折治疗中可以直观的看到骨折块移位，有助于解剖复位；并能牢固的固定骨折块，同时允许早期功能锻炼。

但该方法软组织剥离广泛，影响皮瓣血供，有皮瓣坏死.感染等并发症。

关节内骨折的最佳治疗方案仍富有争议[6，7]，没有单一的一种治疗方法有持续较好的临床效果。

因此建议根据患者年龄，活动水平，患者的需要制定个体化治疗方案[8]。

参考文献：[1]Zwipp H，Rammelt S，Amlang M，et al. Erratum to：Operative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures[J]. Oper Orthop Traumatol，2014，26 （1）：18.[2]Cronier P，Frin JM，Steiger V，et al. Internal fixation of complex fractures of the tarsal navicular with locking plates. A report of 10 cases[J]. Orthop Traumatol Surg Res，2013，99（4）：241-249.[3]Schepers T. The subtalar distraction bone block arthrodesis following the late complications of calcaneal fractures：A systematic review[J]. The Foot，2013，23（1）：39-44.[4]Sagray BA，Stapleton JJ，Zgonis T. Diabetic calcaneal fractures[J]. Clin Podiatr Med，2013，30 （1）：111-118.[5]王一民，張晟，王博炜，等.解剖型钢板与锁定钢板固定sanders型跟骨骨折的有限元分析[J].中国矫形外科杂志，2013，21（6）：602-607.[6]张俊，历国定，沈燕国，等.钢板内固定治疗Sanders II型、III型跟骨骨[J].临床骨科杂志，2011，14（2）：152-154.[7]赵志，尚希福，周新社，等.跟骨骨折不同治疗方法的临床疗效观察[J].中华全科医学，2013，，11（1）：18-20.[8]曹立海，彭义，闫荣亮，等.累及跟距关节及跟骰关节损伤的跟骨骨折手术治疗[J].中国修复重建外科杂志，2013，27（2）：175-178.。