•
7.实验室检查
• 1. 裂隙灯检查，可确定有无晶状体异位。 • 2. X线检查：指骨细长，掌骨指数≥8.4，
（即右第 2－5掌骨长宽之比），正常为 5.5～8.0。 • 3. 超声心动图：可见主动脉根部扩张、 主动脉瓣关闭不全和其他并发的心脏畸形。 • 4. CT、核磁共振。较超声心动图更精 确。
5.病理
• 肉眼改变有眼的异常，升主动脉扩张慢性主动脉夹层瘤形
成心脏瓣膜呈黏液性水肿性改变，瓣膜呈气球形，腱索增 粗心脏肥大和二尖瓣钙化以及皮纹异常等。本综合征的病 理改变以心血管系统最显著并具有代表性。显微镜下可见 有主动脉中层弹力组织稀疏和碎裂，伴平滑肌呈不规则的 螺纹状改变，胶原量增加，并可见有异染性物质呈囊状空 泡散在分布于中层主动脉夹层瘤形成者，显示为囊状中层 坏死和弹力纤维中度变性，伴以平滑肌束紊乱。主动脉瓣 的组织病理改变为正常结构破坏和丧失，囊状变性和组织 纤维细胞丧失。皮肤的病理改变表现为有空泡状退行性变 及弹力纤维排列紊乱。关节滑膜改变也是弹力纤维变性、 胶原增多及异染性物质呈散在性囊状分布。
(1)先天性挛缩性蜘蛛指征(Viljoen，et al.1994)； (2)家族性胸主动脉瘤(Savunen 1987；Emanuel，et al. 1977)， 过去称为埃德海姆囊性中层坏死； (3)家族性主动脉夹层(Nicod，et al. 1989)； (4)家族性晶状体脱位(Tsipouras，et al.1992)； (5)家族性类马凡体型(Milewicz，et al.1995)； MASS 表型——近视、二尖瓣脱垂、中度主动脉扩张、皮萎纹和 骨骼( 马凡综合征的骨骼次要标准)病变(Pyeritz，et al.1989)； (7)家族性二尖瓣脱垂综合征(Devereux，et al.1982，1986， 1987 ； Roman ，1989b)； Stickler 综合征遗传性关节眼病(Stickler，1965)； (9)Shprintzen－Goldberg 综合征(Shprintzen和 Goldberg，1982)；
• 心血管异常 • 30%～40%的病人有心血管系统并发症，最常见的
心血管异常为主动脉特发性扩张、主动脉夹层动脉瘤和 二尖瓣异常等。有时可同时发生主动脉病变和二尖瓣病 变。伴有收缩晚期杂音的收缩期喀喇音是其最常见的体 征此外，外伤、高血压和妊娠可以诱发急性主动脉破裂 和夹层动脉瘤形成。除主动脉瓣和二尖瓣病变外，有时 尚可发生三尖瓣病变。虽然主动脉扩张总是发生在升主 动脉，但胸主动脉和腹主动脉也可发生动脉瘤样扩张、 夹层动脉瘤形成或破裂。约1/3的病人可并有先天性心 脏病，常见为主动脉瓣狭窄、动脉导管未闭、房间隔缺 损等其他少见的心血管并发症有佛氏窦和肺动脉扩张， 主动脉的主要分支如颈总动脉、脾动脉扩张，心内膜纤 维变性主动脉瘤破裂和心力衰竭是本综合征的主要死亡 原因。
为
• • • •
(1)主动脉扩张(升主动脉、降主动脉)，主动 脉夹层瘤，主动脉瓣狭窄，动脉导管未闭。 (2)肺动脉异常(肺动脉扩张、肺动脉瘤)。 (3)间隔缺损(房间隔缺损、室间隔缺损)。 (4)瓣膜异常和伴有亚急性细菌性心内膜炎。
9.鉴别诊断
本病需注意与下列疾病鉴别： • 1.艾-荡综合征 虽可有四肢过长、关节过动症状，但 马凡综合征不出现皮肤和血管脆弱及皮肤过度伸展症状。 • 2.弹性假黄瘤病 可发生主动脉瘤和松弛性皮损皮损为 丘疹或斑丘疹，边界清楚呈点状、圆形或椭圆形或融合成 片，局部高起另外，该病有特征性视网膜血管样色素纹理。 无关节过动也无肢端骨细长和蜘蛛指。 • 3.同型胱氨酸尿症 为一种先天性甲硫氨酸代谢异常疾 病可有晶体脱位、肢端异常胸和脊柱异常。但尿的异常全 身性骨质疏松、脉管栓塞和反应迟钝等在马凡综合征者不 出现。
• 眼部改变 • 最特征性表现是晶体脱位或半脱位，约3/4的
患者为双侧性。晶体脱位可由多种因素所引起。 大眼和小晶体可使晶体周围间隙增大，悬韧带扩 展，睫状体发育不良，悬韧带及其附着于晶体处 异常。此外，本综合征还可出现高度近视、青光 眼、视网膜剥离、虹膜炎等眼部异常。这些眼部 病变较晶体脱位对眼的影响更为严重。巩膜异常 表现为蓝色巩膜。有时也可发生角膜过大、色素 性视网膜炎、脉络膜硬化、斜视、眼球震颤、睑 震颤和前房变浅
• 新标准与 1988 年的诊断标准的主要区别在于：
•
1. 对家族中无典型马凡综合征患者的诊断要求更为严格； 2. 骨骼作为一项主要标准，8 项表现中必须至少有 4项方可考虑 骨骼受累； 3. 分子分析对马凡综合征诊断的潜在价值； 4. 对与马凡综合症表型有部分重叠的其它结缔组织疾病初步诊断 标准进行了阐明。包括分为“特异的表现”，即眼晶体脱位、主动脉 根部扩张、主动脉内膜剥离和硬脑脊膜扩张(duralectaia)，“其他表 现”即在肌肉骨骼、心血管、体表、眼球、 肺脏及中枢神经系统方面 的一些体征。但是其临床上表现差异很大，即是在同一家族中亦然， 此即成为诊断的困难，最后仍要以病理检查尤其是以基因鉴定为依据。
6.临床表现
• 两性发病，无种族差异，多见于儿童，也
可见于成人多数病人出生后即有症状，面 容显老，表现为一种忧愁的外观，躯干纤 细肌肉不发达，皮下脂肪菲薄。
• 骨骼改变
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•
•
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本综合征病人四肢奇长且细，尤以指(趾)为著。躯干可因侧弯后 突而短缩，使四肢显得更为伸长，宛如蜘蛛足，故名蜘蛛指(图1)。 肌肉张力降低，关节活动增加，可有超常的运动范围，但脱位罕见 头长，额部圆凸，胸骨畸形多由肋骨过长所致漏斗胸或鸡胸更常见 肩胛隆起呈翼状。全身性结缔组织异常可累及关节囊、韧带、肌腱 肌膜，可导致关节反复脱位、扁平足或高弓足，腭弓高，牙齿不整 齐。常见马凡综合征检查方法： (1)掌骨指数：在双手X线后前位片上，示指、中指、无名指和 小指4个掌骨平均长度除以该4掌骨中部的平均宽度所得数值，正常 人掌骨指数小于8，该综合征男大于8.4，女大于9.2。 (2)拇指征：令患者拇指内收，横置于掌心伸直并握拳。如果伸 展的拇指明显超出该手尺侧缘，则为阳性。 (3)腕征：患者以一手在对侧桡骨茎头近端处握住对侧手腕，以 拇指和小指围绕1周如果拇指与小指不加压力时可相互重叠则为阳性
• 并发症 • 1.心血管最可能并发，主动脉特发性扩张、
•
主动脉瓣狭窄，主动脉夹层动脉瘤和二尖瓣异常 等。 2.眼部病变可并发晶体脱位或半脱位，高度 近视、青光眼、视网膜剥离、虹膜炎等 3.神经系统病变可并发，蛛网膜下腔出血和 颈内动脉瘤，癫痫大发作。此外，马凡综合征病 人还可发生脊柱裂脊柱脊髓膨出、脊髓空洞症。
马凡综合征 (Marfan syndrome)
1.简介
• 马凡综合征（Marfan syndrome）为一先天性
中胚叶发育不良性疾病，为一遗传型结缔组织病， 系常染色体显性遗传性疾病，个别呈常染色体隐 性遗传，具体发病原因不明，据认为与先天性蛋 白质代谢异常有关。人群发病率约 4人/10万人， 本综合征临床表现不一，主要累及骨骼、心血管 系统和眼等器官组织。是法国儿科专家Antoine于 1896首例报告，此后有类似病例报告，于1931年 正式称之Marfan综合征。
胸廓畸型
拇指屈入手掌，握拳后拇指尖端可自手的尺侧露出，称为Steinberg征
பைடு நூலகம்
蜘蛛指
蜘蛛指
韧带和关节松弛
高弓足是常见的足部畸形，多为神经肌肉性疾病引起的前足固定性跖屈，从而使 足纵弓增高。有时合并后足内翻畸形。
• 皮肤改变 • 最常见的皮肤表现为皮纹增宽
或有萎缩性皮纹这些皮肤异常表现 可见于身体的许多部位，尤以胸部、 肩部三角肌区和大腿部为显著。
• (4) 肺系统
主要标准：无。 次要标准：自发性气胸；肺尖肺大泡 (胸片证实)。 如果一项存在即可认为肺系统受累。
• (5) 皮肤和体包膜
主要标准：无。 次要标准：皮纹萎缩(牵拉痕)，与明显超重、 妊娠或反复受压等无关；复发性疝或切口疝。 一项次要标准存在即可认为皮肤或体包膜受 累。 硬脑(脊)膜 主要标准：CT 或 MRI 发现硬脊膜膨出。 次要标准：无。
•
(2) 眼睛系统 主要标准：晶状体脱位。 次要标准：异常扁平角膜(角膜曲面计 测量)；眼球轴长增加(超声测量)；虹膜或 睫状肌发育不全致瞳孔缩小。眼睛系统受 累需符合标准：主要标准或至少两项次要 标准。
• (3) 心血管系统
主要标准：升主动脉扩张伴或不伴主动脉瓣 返流，以及至少 Valsava 氏窦扩张；升主动脉夹 层。 次要标准：二尖瓣脱垂伴或不伴二尖瓣返流； 主肺动脉扩张( 在无瓣膜或外周肺动脉狭窄及其 它明显原因下，年龄又小于 40 岁)；二尖瓣环钙 化(年龄小于 40 岁)；降主动脉或腹主动脉扩张或 夹层(50 岁以下)。 心血管受累需符合的条件：有一项主要标准 或一项次要标准即可。
马凡综合征诊断标准：
• (1)骨骼系统
主要标准：以下表现至少有 4 项——鸡胸；漏斗胸需 外科矫治；上部量/下部量的比例减少，或上肢跨长/身高 的比值大于 1.05；腕征、指征阳性；脊柱侧弯大于 20 度， 或脊柱前移(侧弯计)；肘关节外展减小(〈170度)； 中踝 中部关节脱位形成平足；任何程度的，髋臼前凸(髂关节 内陷)(X 片上确定)。次要标准：中等程度的漏斗胸：关节 活动异常增强；高腭弓，牙齿拥挤重叠；面部表征：长 头——正常头颅指数为 75.9 或以下、颧骨发育不全、眼 球内陷、缩颌、睑裂下斜。 骨骼系统受累需符合的条件：至少有两项主要标准或 一项主要标准加两项次要标准。
2.流行病学
• 本病有家族发病倾向，呈常染色体显性遗
传。两性发病，无种族差异，多见于儿童 也可见于成人其发病情况没有其他相关内 容描述。
3.病因
• 本病呈常染色体显性遗传，在人体很多组织如心
内膜心瓣膜、 大血管、骨骼等处，均有硫酸软骨 素A或C等黏多糖堆积，从而影响了弹力纤维和其 他结缔组织纤维的结构和功能，使相应的器官发 育不良及出现功能异常、Abraham等(1982)提出， 主动脉弹性蛋白有异常，桥粒蛋白和异桥粒蛋白 减少，而赖氨酰残基相应增加，是该病的主要改 变病人尿中羟脯氨酸排泄量有增高，血中黏蛋白 和黏多糖也增高。