脑血管病（CVD）1对缺血，缺氧最敏感——大脑皮质第3、4层，海马神经元。

2对缺血，缺氧耐受性最高——脑干运动神经核。

CVD的病因：1血管壁病变：高血压性动脉硬化，动脉粥样硬化所致最常见。

2心脏病、血流动力学改变。

3血液成分和血流变学改变。

4其他原因。

CVD的治疗原则：挽救生命、降低残疾、预防复发、提高生活质量。

第一节短暂性脑缺血发作（TIA）发病机制：1血流动力学改变：存血管狭窄，在血压急剧波动下导致原来靠侧枝循环支持的脑组织发生一过性缺血。

特点：临床症状刻板，发作频率较高，发作时间短<10min。

2微栓子形成：特点：临床症状多变，发作频率不高，发作时间长（数十分~2h）。

3其它因素：盗血综合症，血液疾病等。

临床表现：1一般特点：TIA好发于中老年人（50~70岁），男>女，存在高危因素与疾病2颈内动脉系统TIA：a 大脑中动脉（MCA）供血区的TIA。

b 大脑前动脉（ACA）供血区的TIA.c 颈内动脉（ICA）主干TIA——眼动脉交叉瘫，Horner交叉瘫。

3 椎-基底动脉系统TIA：符合典型或不典型的脑干缺血综合症特殊类型：a 跌倒发作：下部脑干网状结构缺血所致。

b 短暂性全面遗忘症（TGA）：大脑后动脉颞支缺血——边缘系统的颞叶、海马、海马旁回、穹窿。

c 双眼视力障碍发作：双侧大脑后动脉距状支缺血所致。

诊断：PWI/DWI, CTP和SPECT有助于诊断。

鉴别诊断：1EP的部分性发作。

2梅尼埃病3心脏疾病、阿斯综合症、病窦综合症、室速、室颤等。

4其他疾病。

治疗：目的：消除病因，减少和预防复发，保护脑功能。

1 病因治疗。

2 预防治疗：A 抗血小板凝集剂。

B 抗凝药物：适应症：a 心源性栓塞性TIA伴房颤和冠心病的患者。

b 频繁发作TIA或椎-基底系统TIA患者，对抗血小板药无效的。

c 对瓣膜置换术后已用抗凝剂治疗的TIA患者，加用抗血小板药。

C 其它：降纤酶治疗，活血化淤性中药。

3 TIA的外科治疗。

第二节脑梗死1脑血栓形成的最常见病因：动脉粥样硬化，动脉炎。

2脑栓塞的最常见病因：心源性和非心源性栓子。

3腔隙性脑梗的最常见病因：高血压，动脉粥样硬化，微栓子。

脑血栓形成是指各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄，闭塞或血栓形成。

病因及发病机制：1动脉硬化（基本病因）特别是动脉粥样硬化，主要在管径≥500um的动脉，以动脉分叉处多见。

2动脉炎。

3其它少见原因：药源性、血液系统疾病、蛋白S.C、颅内血管异常改变。

病理及病理生理：1 病理：a 在颈内动脉系统占80％，而椎－基底动脉系统占20％。

b 闭赛动脉的好发：颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉、椎－基底动脉。

c 缺血、缺氧性损害表现：神经细胞坏死、凋亡形成。

病理分期：a 超早期（1～6h）：脑组织变化不明显，部分内皮细胞、神经细胞、胶质细胞肿胀。

b 急性期（6～24）：脑组织苍白肿胀，细胞水平明显缺血改变c 坏死期（24～48h）：脑组织水肿明显、神经细胞脱失、炎症细胞浸润。

d 软化期（3d～3w）：脑组织液化变软。

e 恢复期（3w～2y）：脑组织萎缩、胶质疤痕或中风囊。

2 病理生理：a 血流停止30秒，代谢改变；1分神经元功能停止；5分脑组织梗死。

b 急性脑梗死病灶由中心坏死区和缺血半暗带区组成。

c 急性溶栓的病理基础：缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性。

d 脑缺血超早期治疗时间窗（TTW）≤6h。

e 再灌注损伤：自由基过度产生及其瀑布式连锁反应、细胞内钙超载、兴奋性氨基酸的细胞毒性作用——神经细胞损伤。

临床表现：（一）一般特点：1 动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性脑梗死多见于中青年。

2 体征多在发病后10余小时或1～2天达高峰。

（二）不同脑血管闭塞的临床特点：A 颈内动脉闭塞的表现：发生在颈内动脉分叉后，约30～40％病例无症状。

B 大脑中动脉闭塞表现：1 主干闭塞：三偏症状。

2 皮质支闭塞：a 上部分支闭塞：下肢瘫较上肢轻，足部不受累，Broca失语。

b 下部分支闭塞：无偏瘫，急性神志模糊状态（非优势侧），Wernike失语（优势侧），对侧同向性上1/4视野缺损。

3深穿支闭塞：a 最常见纹状体内囊梗死。

b 三偏征，上下肢均等瘫。

c 皮质下失语。

C 大脑前动脉闭塞的表现：1 分出前交通动脉前主干闭塞：a 存在对侧动脉的侧支代偿时：不出现症状。

b 双侧动脉起源于同一大脑前动脉主干时：双侧大脑前内侧梗死——瘫痪，二便失禁，意识缺乏，运动性失语综合征，额叶人格改变。

2 分出前交通动脉后的大脑前动脉远端闭塞：a 对侧的足和下肢感觉运动障碍，上肢和肩较轻，面和手部无影响b 辨别觉丧失。

c 旁中央小叶损害：尿失禁。

d额叶损害：强握反射，吸允反射，痉挛强直。

e 额极与胼骶体损害：反应迟钝，欣快或缄默。

3 皮质支闭塞：a 胼周和胼缘动脉闭塞：感觉障碍。

b 眶动脉、额极动脉闭塞：对侧肢体短暂性共济失调，强握反射，精神症状。

4 深穿支闭塞：对侧中枢性面舌瘫，上肢近端轻瘫。

D 大脑后动脉闭塞：1 主干闭塞症状取决于侧支循环。

2 单侧皮质支闭塞：a 对侧同向性偏盲，上部视野影响较多见，黄斑回避。

b 优势侧损害：失语，命名性失语，失认。

3 双侧皮质支闭塞：a 完全性皮质盲b 可有视幻觉。

c 记忆受损。

d 面容失认症。

4 大脑后动脉起始段的脚间支闭塞：a 中脑中央和下丘脑综合征：垂直性凝视麻痹，昏睡，昏迷。

b 旁正中动脉综合征：动眼神经和皮质脊髓束损害——中脑基底部损害——同侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫，Werber征。

c Claude Syndrom：动眼神经和结合臂损害——中脑被盖部损害——同侧动眼神经麻痹，对侧共济失调。

d Benedikt Syndrom：动眼神经、红核、结合臂损害——中脑被盖部和内侧丘系损害——同侧动眼神经麻痹，对侧不自主运动和震颤。

5 大脑后动脉深穿支闭塞：a 红核丘脑综合征：丘脑穿通动脉损害——病侧舞蹈样不自主运动，意向性震颤，小脑共济失调，对侧偏身感觉障碍。

b 丘脑综合征：丘脑膝状体动脉损害——丘脑的感觉中继核团坏死——对侧深感觉障碍，自发性疼痛感觉过度，轻偏瘫，共济失调，手部痉挛，舞蹈－手足徐动征。

E 椎－基底动脉闭塞：血栓性闭塞多发生在基底动脉总部，栓塞性闭塞发生在基底动脉尖。

1 闭锁综合征：基底动脉的脑桥支损害——双侧脑桥基底部梗死。

2 脑桥腹外侧综合征：基底动脉短旋支损害——同侧面、展、神经麻痹，对侧偏瘫。

3 脑桥腹内侧综合征：基底动脉旁中央支损害——同侧周围性面瘫，对侧偏瘫，两眼不能向病灶侧移动。

4基底动脉尖综合征：分出小脑上动脉，大脑后动脉：丘脑、枕叶、颞叶、中脑多发病灶。

5 延髓背外侧综合征：小脑后下动脉或椎动脉供应延髓外侧的分支动脉闭塞。

（三）特殊类型的脑梗死：A 大面积脑梗死：颈内动脉主干、大脑中动脉主干、皮质支完全性闭塞。

B 分水岭梗死（CWSI或边缘带梗死）：以血流动力学改变为主导致。

分： 1 皮质前型：a 大脑前、中动脉分水岭脑梗死。

b 病灶位于额中回，沿前后中回上部带状血行，直达顶上小叶。

c 上肢为主的偏瘫，偏身感觉障碍。

d 伴情感障碍，局灶性EP，强握反射。

e 优势侧病变：皮质运动性失语。

2皮质后型：a 大脑中后动脉或大脑前中后动脉皮质支分水岭梗死。

b 病灶在顶、枕、颞交界处。

c 偏盲，以下象限盲为主，瘫痪较轻。

d 可伴皮质性感觉障碍，情感淡漠，记忆力下降，Gerstmann综合症。

e 优势侧：皮质性感觉性失语，非优势侧：体像障碍。

3 皮质下型：a 大脑前中后动脉皮质支与深穿支分水岭区梗死，或大脑前动脉回返支（Heubner动脉）与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死。

b 病灶在大脑深部白质，壳核，尾状核。

c 纯运动性轻瘫或感觉障碍，不自主运动。

C 出血性脑梗死：脑梗死灶内的动脉自身滋养血管同时缺血，导致动脉血管壁损伤坏死，再次恢复血供后导致出血性脑梗死。

D 多发性脑梗死：指两个以上不同供血系统脑血管闭塞形成。

辅助检查：1CT：在病后2~3w为脑梗死吸收期，病灶与周围脑组织等密度——CT 模糊效应。

2MRI：早期时T1低信号，T2高信号。

鉴别诊断：1脑出血：见P180.2脑栓塞：大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗最常见。

3颅内占位病变。

治疗：（一）一般治疗：1 血压：SBP≥220mmHg，DBP＞120mmHg，MBP＞130mmHg则开始降压。

2 吸氧和通气支持：脑干和大面积梗死开始使用。

3 血糖：≥11.1mmol/L，予以RI治疗，控制＜8.3mmol/L。

4脑水肿：3~5天达高峰，治疗目的降低颅内压，足够的脑灌注，预防脑疝。

5感染：6上消化道出血：7 发热：8深静脉血栓形成（DVT）,肺栓塞(PE)：有风险者：预防性治疗，已发生者：溶栓治疗。

9水电解质平衡紊乱：10 心脏损害：11 EP：2w后出现EP：应长期抗EP治疗。

（二）特殊治疗：见P182.包括：溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗、外科治疗。

第三节脑栓塞病因及发病机制：1 心源性：a 心房颤动（AF）：最常见的脑栓塞病因。

b 心脏瓣膜病。

c 心肌梗塞。

d 其它。

2 非心源性：a 动脉粥样硬化斑块脱落性栓塞。

b 脂肪栓塞。

c 空气栓塞。

d 癌栓塞。

e 其它。

3 来源不明的栓子。

病理：1 栓子常停止于颅内血管的分叉处或其它管腔的自然狭窄部位，常见于颈内动脉系统，其中大脑中动脉多见，尤其是上部的分支最易受累。

2 脑栓塞引起脑组织坏死分：缺血性、出血性、混合性，尤以出血性多见。

临床表现：1 一般特点：2 血管栓塞的临床表现：脑栓塞易产生多发性脑梗死。

治疗：与脑血栓形成的治疗原则基本相同。

1脂肪栓塞：肝素、5%碳酸氢钠及脂溶剂——有利脂肪溶解。

2空气栓塞——高压氧治疗。

第四节腔隙性梗死A 是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压基础上，血管壁发生病变最终管腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺血，坏死，液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔。

B主要累及深部白质、基底节、丘脑、脑桥的部位。

病因及发病机制：1 高血压导致小动脉及微小动脉壁脂质透明变性，管腔闭塞产生腔梗。

2 DBP升高对于多发性腔梗更为重要。

3 病变血管多为100~200um的深穿支，多为终末动脉。

临床表现：（一）一般特点：症状轻，体征单一，预后良好。

（二）常见的腔隙综合症：1 纯运动性轻偏瘫（PMH）：最常见类型，位于内囊、放射冠、脑桥。

注：若是脑干病变：仅表现运动功能障碍，而无前庭症状和小脑共济失调症状。

2 纯感觉性卒中（PSS）：对侧丘脑腹后外侧核。

3 共济失调性轻偏瘫：a 病变位于脑桥基底部、内囊、皮质下白质。

b 对侧轻偏瘫，小脑共济失调。

c 偏瘫下肢重于上肢，面部最轻。