思 考
这庞大的安全问题数据背后是一个 个 触目惊心的典型的个案， 是什么 原因 导致？
85/15法 则 ： —≥85%工 作 流 程 与 出 错 的 系 统 有 关 —≤15%流 程 问 题 为 员 工 可 控 或 个 体
行 为有关
有关患者安全问题的患者安全文 化
人非圣贤孰能无过
预防医疗错误唯一 最 大的障碍是“惩罚 犯错 误的人”
到过至少一件不良事件；
• 发展中国家：在我国，病人安全
现状也不容乐观，根据调查显示： 2003年 全 国 一 级 、 二 级 、 三 级 医 院 发 生 的 医 疗 纠 纷 普 遍 较 2002年 上升。
国内外医疗安全（不良）事 件的现状
WHO新 闻 公 报 ： 病 人 安 全 问 题 在 世 界 各 国 不 同 程 度 地存在，但在发展中国家尤其严重，因在发 展中 国家普遍存在以下的问题：
看
献
现
回
场
顾
2016-2018年跌倒发生情况
250
213
200
169
150
109
100
50
0
2016年
2017年
2018年
2016-2018年跌倒发生情况
250
213
200
169
150
109
100
500Biblioteka 2016年2017年
2018年
以 前 上报意
识 不强
没有受 伤 就没 有上 报
现
在
各级层面 重
2014年 2015年 2016年
大于6分
100例 跌 倒 伤 害 情 况
2018年无伤害 构成比增加
2018年三级伤 害构成比降低
100例 跌 倒 地 点
60.00%
50.00%
51.83%
40.00%
40.37%
37.87%
30.00%
20.00%
10.00%
跌倒地点在床边和厕所最多跌倒
当时的活动以如厕最多
以前：跌倒发生率低，伤害率高
有跌倒因没 受伤就不上 报
跌倒有受 伤的才上 报
（一）基本思
路 文 献 回 顾 、 个 案 追
踪
《跌倒风险评估量表》
初
《跌倒原因分析量表》 《防跌倒知情告知书》
稿 《跌倒预防图册》
《跌倒预防工作指引》
《防跌倒健康教育视频》
推广应用： 《跌倒风险评估量表》 《跌倒原因分析量表》
不良事件的分享：案例
4 据新华社源引韩国媒体报道，2017年12月16日21时31分至22时53分，4名
新生儿在梨花女子大学木洞医院重症监护病房的保育箱内相继死亡。警方调查数 月，日前公布调查结果，认定这家医院自1993年创建以来一直违反消毒规程并 向监管部门隐瞒实情。在新生儿死亡案中，一名婴儿输液需要用10毫升至20毫 升某药剂，而这种药剂的瓶装规格为500毫升。按照规定，每瓶药剂只能给一名 婴儿输液，即使还剩下大半瓶，也只能抛弃，不能再用于其他患者。然而，院方 用一瓶药剂给5名婴儿先后输液7次，致使其中4名婴儿死亡。根据韩国医疗保险 制度，即使一瓶药剂只给患者用了一小部分、其余丢弃，也仍按整瓶予以报销。 梨花女子大学木洞医院向卫生部门瞒报违规操作，一边偷偷给患者“拼瓶”、以 省下大量药剂，一边仍按足额报销，从而赚得大笔“黑心钱”。另外，药瓶启封 后应立即输液，但院方早早启封，药剂在常温下放置数小时才给5名新生儿输液， 可能变质或受污染。血液检测显示，这些不幸身亡的孩子感染了弗氏柠檬酸杆菌 这种杆菌是成年人肠道正常寄居菌，在婴幼儿中却可能引发呼吸道、泌尿系统和 血液感染。这一血淋淋的教训值得国内同行深思！“违规套药”不当得利犯法； “医护沟通不到位”让护士很受伤；“习惯性违规”迟早会导致悲剧发生；科主 任不作为，医生恶意违规，护士长熟视无睹，护士逆来顺受，医院相关部门缺少 检查监督，让违规行为得以长期存在……这样一个科室出现问题是必然的。最终 4名医生和3名护士面临过失杀人罪指控。这一血淋淋的教训值得国内同行警示、 深思！
孰 能 无 错 —— 创 建 更 加安全的医疗保健 系统
护理安全及管理的基本概 念
护理安全 ： 是指在实施护理服务过程中， 不发生 允 许范围以外的不幸或损失的风险。
护理安全管理：是运用技术、教育、管理三大对 策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差 错事故减少到最低限度， 防患意外， 创造一个安全 高效的护理环境，确保病人生命安全。
一、医疗安全不良事件国内外现状 —警钟长鸣
美国
2013年美国约有21-44万人死于医疗差错 或意外事故；
每年约44000-98000的美国人因为医疗行 为死亡，居当年十大死因第八位;
平均每件不良事件增加6-9个住院日，每年 国家花费约170-290亿美元；
国内外医疗安全（不良）事 件的现状
欧 盟 委 员 会 ： 每 年 8-12%住 院 患 者 由于院方原因受到伤害；包括 护 理不到位引起的感染
视 、作 为 患
者安全目标
作为指标 做监测、 有专门的 跌倒管理 员
无惩罚性报告：有利于问题的暴露
100例 跌 倒 年 龄 特 征
集中分布在 年龄的两端
100例 跌 倒 科 室 分 布 特 征
前十个科室为 内科和儿科
100例 跌 倒 风 险 分 布 特
征
45.00%
40.00%
35.00%
30.00%
不良事件的分享：案例 2
患 者 ， 女 ， 63岁 。 因 慢 性 支 气 管 炎 合 并 感 染 、 肺 气 肿 而 收 入 呼 吸 科 32床 。 入 院 后 经 抗 感 染 、 对 症 治 疗 等 ， 病 情 明 显 好 转 。 住 院 第 6天 上 午 9时 ， 值 班 护 士 做 治 疗 时 未 进 行 三 查 七 对 ， 误 将 同 病 房 33床 患 者 的 氨 苄 青 霉 素 1.0g， 给 32床 患 者 静 脉 注 射 ， 导致患者出 现心前区不 适，严重发 绀，呼吸困 难，并最终 因过 敏性休克抢救无效死亡。
36.70% 34.03%
28.40%
25.44%
14.68 % 14.14%
10.33% 8.26%8.28%
2016年 2017年 2018年
0.00%
床旁
厕所
其他
院外
100例 跌 倒 时 间 分 布 特 征
三个高发时段： 12:00-14:00 16:00-18:00 06:00-8:00
跌 倒 主 要 发 生 在 8小 时 之 外
接近失误 （ Near miss ）： Error Not Present Near Miss
二、追踪方法学在不良事件管理案例 分 享 —以 跌 倒 为 例
○追 踪 管 理 法 是 一 种 常 用 的 企 业 管 理方法，主要针对不良事件发生 后 的个人和系统两个方面寻找原 因， 进行补救和追踪。分为个案 追踪、 系统追踪及交互追踪。
《跌倒预防图册》 《跌倒预防工作指引》 《防跌倒知情告知书》
德尔菲法形成《终 稿》
1、 组 建 防 跌 倒 管 理 小 组 2、 人 员 培 训 +实 施 3、 风 险 评 估 、 高 危 预 警 、 多学科干预 4、 护 理 专 项 质 控 、 夜 查 房 专项督导
降低跌倒发生率率及伤害 程度
重点人群 重点时段 重点环节
不良事件的分享：案例 3
格伦达·罗杰斯是一名资深护士，有超过25 年的产科护理经验，在执行电子病历方 面也有多年经验。她的女儿罗宾·罗尔是一家家庭医生诊所的护理技师。罗宾希望能 像她的母亲那样做一名护士，并计划去护士学校学习。罗宾已经结婚，并育有一个3 岁的儿子。当时她怀着第二个孩子，是个女孩儿，她和丈夫杰里米为其取名为艾迪 生。在她怀孕第八个月时，一介夏日的早晨，罗宾去了急诊室，她有严重的恶心和 腹痛症状，这也是整个妊娠期间一直都有的问题。她被收治入院进行早期引产。由 于接管错误，罗宾的肠内营养液被注入进了中央静脉，当天夜里罗宾和她腹中的女 儿双双死亡。
• 基础设备不完善 • 药品质量、资源匮乏 • 管理不力 • 医院感染控制能力较差 • 资金严重不足
不良事件的分享：案 例1
一名58岁病人因败血症 休克入住香港玛嘉烈医院， 期间因病情加重转深切治疗 部，需以呼吸机辅助呼吸， 一名护士关机调整呼吸机部 件后，忘记重新开机，一分 钟后发现病人心跳停止，医 护人员立即进行抢救，但病 人最终抢救无效死亡。
○《 医 疗 机 构 评 审 办 法 （ 修 订 稿 ） 》 提 出 在 新 一轮医院评价活动中应用追踪方法学等创 新性 评价工具。
○以 患 者 的 身 份 和 专 家 的 眼 光 去 查 找 医 院 管 理 中的隐患，分为个案追踪和系统追踪。
追踪方 查 阅法资 料 （ 病历不良事件报告）
访谈
查
文
2011版 医 院 等 级 评 审 实 施 细 则
为什么？？？
事故频率的冰山效应(Bird)
1 严重伤害
10~30 轻微伤害 财务损失
600 无伤害损失 （几近疏失）
警讯事件 （ Adverse Event, Sentinel Event）
不良事件 （ Adverse event ）: Error Present But No Harm
时 段 2016年 2017年 2018年 8小时之内 20 56 56 8小时之外 89 113 157
合计 109 169 213 8小时之外占比 82% 67% 74%
2016-2018年 跌 倒 发 生 率 与 伤 害 率 的 变 化
跌倒发生率“增加” 伤害发生率降低
现在：跌倒发生率高，伤害率低
何谓护理不良事件？
• 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、