弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（diseminated intravascular coagulation,DIC）是发生在多种疾病基础上，由于致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起广泛的全身性出血及微循环衰竭的临床综合征。

临床上主要表现为出血、休克、溶血、微血管栓塞及多器官功能衰竭。

DIC是许多危重疾病的一个中间病理过程，是凝血功能衰竭的表现，病势凶险，死亡率高，是目前急危重症中一个棘手的难题。

本章主要讨论急性弥散性血管内凝血。

[病因与发病机制]引起DIC的病因很多，可见于临床各科的急危重症患者。

据统计：以感染最常见，占DIC发病总数的31﹪-43﹪；其次为恶性肿瘤，占24﹪-34﹪；严重创伤、大手术、烧伤、休克、病理产科、体外循环，也都是急性DIC发生的常见病因。

各种病因引发DIC的发病机制不完全相同，常见几种病因引起DIC的机制如下：一、感染细菌、病毒、立克次体、真菌等引起的全身严重感染，均可促使DIC发生，尤其革兰氏阴性菌感染所致DIC在危重病中受到高度重视，其中关键因素是内毒素。

发病机制为：1.病原体、毒素及免疫复合物损伤血管内皮细胞，激活凝血系统；2.激活血小板，促进聚集与释放；3.感染可导致全身炎症反应综合征（SIRS），失控的炎症反应可损伤全身血管内皮细胞，激活凝血系统；4.感染可引起单核细胞、血管内皮细胞组织因子（TF）的过度表达和释放。

二、严重创伤和大手术严重的复合性外伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术（尤其富含组织因子的器官，如脑、胸、胰腺、前列腺、子宫及胎盘等）均可诱发DIC。

发病机制为：1.组织损伤后导致组织因子和（或）组织因子类物质释放入血，激活外源性凝血系统；2.广泛血管破坏，胶原组织暴露，血小板粘附和聚集，激活内源性凝血系统；3.诱发SIRS发生；4.合并休克。

三、病理产科常见病因有羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重症妊高症、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘等。

发病机制为：1.羊水和胎盘等组织中有大量的组织因子进入血液循环，激活外源性凝血系统；2.妊娠期血液高凝状态，妊娠是DIC的重要诱发因素，与妊娠期多种凝血因子水平增高、血小板活性增强、纤溶活性降低有关。

四、休克休克既是DIC的重要临床表现之一，亦是DIC发病的重要诱因。

且休克的发生与DIC 互为因果，形成恶性循环。

发病机制为：1.休克时微循环血流缓慢、淤滞，有利于DIC的发生、发展；2.休克时常伴代谢性酸中毒，酸中毒是DIC的重要诱发因素，可使DIC发生率增加3-4倍，与酸中毒时血液凝固性增高、血小板聚集性增强、酸性代谢产物对血管内皮细胞有损伤作用有关；3.休克导致组织、细胞缺氧，缺氧状态下组织坏死、细胞溶解、组织因子释放，血管内皮损伤等因素均与DIC的发生发展有关。

五、恶性肿瘤各种恶性肿瘤，尤其是血液系统恶性肿瘤（如急性早幼粒细胞白血病）均可发生DIC。

在癌肿中DIC特别容易发生在有广泛转移或有大量组织坏死的病例。

发病机制为：1.肿瘤细胞释放促凝物质，如组织因子、前凝血物质、粘蛋白等；2.化疗损伤单核-巨噬细胞系统，导致凝血因子清除障碍；3.肿瘤组织的新生血管为异常内皮细胞组成，易激活凝血系统。

六、医源性因素占DIC的4﹪-8﹪，其发生率日趋增高。

主要与药物（如抗纤溶药6-氨基己酸、止血芳酸等不当使用）、手术及其它医疗操作、肿瘤手术、放疗、化疗、血型不合输血及不正常的医疗过程有关。

七、全身各系统疾病几乎涉及各系统，常见于重症肝病、严重溶血反应、过敏反应、中暑、冻伤、蛇咬伤、结缔组织病、巨大血管瘤、恶性高血压、肺心病、ARDS、急性胰腺炎、急进性肾炎、糖尿病酮症酸中毒、脂肪栓塞、移植物抗宿主病等。

上述致病因素在引起组织损伤、血管内皮损伤的同时，通过各种途径激活内源性和外源性凝血系统，使机体出现高凝状态，微循环内纤维蛋白沉积，血小板聚集，从而导致微循环内凝血，而后由于凝血因子消耗性减少，继发纤维蛋白溶解亢进而导致出血，在DIC的发生发展过程中，凝血酶和纤溶酶的形成是两大关键因素，二者的作用在体内产生了许多凝血和纤溶活性的物质，是血管内血栓形成、凝血因子减少及纤溶亢进等改变的重要机制。

近年来，大量实验与临床资料表明绝大多数DIC的发生是通过组织因子途径实现的。

感染、严重创伤、休克、产科意外、烧伤、缺氧等通过激活血管内皮细胞和单核巨噬细胞表达TF。

某些病态细胞（如恶性肿瘤细胞）及受损伤组织TF的异常表达和释放，激发过度的血管内凝血是DIC最重要的始动机制。

[分期与分型]一、分期根据DIC的病理发展过程，临床上将DIC分为三期：1.初发性高凝期为DIC早期，由于凝血系统被激活，血中凝血酶含量增多，血液呈高凝状态，血液循环中有微血栓形成。

实验室检查血浆凝血酶原时间（PT）可缩短。

2.消耗性低凝期由于凝血系统被激活和微血栓形成，消耗了大量凝血因子和血小板，血液呈低凝状态，易发生出血倾向，此期持续时间较长，具有典型DIC临床表现及实验室检查异常。

3.继发性纤溶亢进期出现在DIC晚期，凝血系统被激活后可激活纤溶酶原激活物，使大量纤溶酶原转变为纤溶酶，此时又有FDP形成，纤溶酶和FDP均有很强的纤溶和抗凝作用，此期血液凝固性进一步下降，出血更加严重，实验室检查纤溶活性亢进。

在DIC的发生发展中，栓塞与出血倾向相继或同时存在成为本病的基本病理过程，以上三个阶段往往交叉重叠进行，造成DIC在出血、凝血问题上的复杂性。

二、分型DIC分为以下三型：1.急性DIC：数小时或1-2天内发病，伴有明显的出血症状，见于重症感染、羊水栓塞、溶血性输血反应、严重创伤及外科大手术后。

2.亚急性DIC：在数天或数周后发病。

3.慢性DIC：起病缓慢，可持续几周，高凝状态表现明显，出血症状较轻，见于癌肿播散、死胎滞留、系统性红斑狼疮。

[临床表现]DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期的不同而有较大差异。

常见表现有出血倾向、休克、栓塞及溶血。

危重病患者出现异常广泛出血时，应高度警惕急性DIC。

一、出血倾向DIC出血发生率达84﹪-95﹪。

常具有以下特点：1.不能用原发病解释的自发性、多发性出血，部位可遍及全身，多见于皮肤、粘膜，其次为某些内脏出血，如咯血、呕血、便血、血尿、阴道出血，严重者可致颅内出血,而且常为DIC的致死原因；2.早期可表现为注射、穿刺部位淤斑、持续渗血或试管内血不凝固；3.单纯补充凝血因子效果不好，而适当采用抗凝治疗同时补充凝血因子、血小板，往往取得良好效果。

二、休克发生率约为30﹪-80﹪。

DIC所致休克一般具有以下特点：1.常伴有全身多发性出血，但休克程度与出血量不成比例；2.早期常出现重要脏器损害甚至出现多器官功能障碍综合征（MODS）；3.休克多甚顽固，常规抗休克治疗效果不佳，且与DIC互为因果，形成恶性循环，顽固性休克是DIC病情严重，预后不良的征兆。

DIC时休克的发生与以下因素有关：1.由于微循环障碍，回心血量减少；2.大量出血致血容量不足；3.血管通透性增强，血浆外渗；4.微循环障碍，血流淤滞，局部代谢障碍，容量血管扩张。

三、微血栓形成与脏器栓塞急性DIC患者常同时存在出血及微血管栓塞。

出血在临床上易于发现，也较易控制，而栓塞症状则较隐匿，易被忽视，但广泛的微血栓形成却是导致多器官功能衰竭的重要原因。

DIC的微血栓可出现在全身各组织器官，常见于肺、肾、皮肤与肾上腺，其次是胃肠道、肝、脑、胰腺与心脏等。

栓塞症状取决于受累器官与受累程度。

皮肤粘膜微血栓表现为灶性坏死及脱落，多见于眼睑、四肢、胸背及会阴部，粘膜损伤易发生在口腔、消化道、肛门等部位；肺、肾、肝脏、脑、心脏等重要脏器的微血栓可表现为相应脏器栓塞的症状，严重时可发生受累器官功能障碍与衰竭。

四、微血管病性溶血约见于25﹪的DIC患者，主要由于循环中红细胞遭受机械性损伤所致。

临床表现为进行性贫血、黄疸、血红蛋白尿。

[实验室检查]实验室检查是诊断DIC的重要依据，目前尚无一项特异性很强的可以确诊DIC的检测指标，临床上常把几项化验结果结合起来进行诊断。

一、消耗性凝血障碍的指标是诊断DIC的初步化验项目，包括以下指标：1.血小板（PLT）测定①DIC时血小板进行性下降；②血小板＞150×109/L可排除DIC；③血小板释放及代谢产物增多，如血小板第4因子（PF4）、血栓烷B2（TXB2）、血小板a颗粒膜蛋白140（GMP-140）等在DIC时均明显升高。

2.凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）二者分别用来检查外源性和内源性凝血系统，在DIC早期高凝状态时，PT可缩短或正常，DIC中、晚期由于凝血因子消耗，使PT与APTT延长，如PT和APTT均延长对DIC诊断意义更大，一次测值正常不能排除DIC，而对其进行连续动态检测有助于诊断和治疗。

3.纤维蛋白原含量测定正常值2-4g/L，DIC时＜1.5g/L，但早期可升高达4.0g/L以上。

二、凝血系统激活的指标1.凝血酶原碎片1＋2（F1＋2）是凝血酶原转变为凝血酶过程中的降解产物，反映凝血酶生成及高凝状态的特异性、敏感性分子标记物，可指导抗凝治疗。

2.纤维蛋白肽A（FPA）是凝血酶水解纤维蛋白原的产物。

DIC时由于病理性凝血酶生成增多，血浆FPA水平升高，FPA是反映凝血酶生成及凝血激活过程启动的指标。

3.凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）反映凝血酶的生成。

DIC时由于凝血酶生成增多，TA T水平升高。

4.血浆可溶性纤维蛋白单体（SFM）是凝血活化的标志物，DIC时SFM含量升高。

三、纤维蛋白溶解激活的指标1.纤维蛋白降解产物（FDP）的测定FDP是纤维蛋白和纤维蛋白原经纤溶酶降解后产物的总称。

当纤溶亢进时，FDP的产生超过单核-巨噬细胞系统的吞噬能力，血浆及尿中FDP的含量升高，是临床诊断DIC的重要指标。

FDP增高是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性纤溶和继发性纤溶。

正常值0-8mg/L。

2.D-二聚体测定D-二聚体是纤维蛋白的降解产物，增高是继发性纤溶的标志。

正常值0-1 mg/L。

3.纤溶酶原（PLG）测定DIC中、晚期，大量纤溶酶原转化为纤溶酶，血中PLG水平下降。

四、其它实验室检查1.鱼精蛋白副凝（3P）试验鱼精蛋白可与FDP结合，使纤维蛋白单体（FM）从可溶性FM-FDP复合物中分离出来，再聚合形成纤维蛋白，致3P试验阳性。

3P试验阳性说明血浆中既有纤维蛋白单体存在，又有FDP存在，即体内凝血和纤溶过程同时存在，是诊断DIC 的较敏感指标之一。

2.反映血管内皮损伤的分子标志物①内皮素-1（FT-1）：由血管内皮细胞合成和分泌，是最强的缩血管物质，亦是重要的促凝和抗纤溶物质，DIC时FT-1含量升高。