门诊与手术室外患者的 麻醉与镇静
济医附院麻醉科
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目的
1.掌握门诊手术优点、适应症、禁忌症 2.了解门诊手术种类 3.掌握门诊手术的麻醉选择 4.掌握术后常见并发症的处理 5.了解术后恢复期分期 6.掌握镇静的定义、适用范围 7.了解手术室外工作环境特点 8.掌握患者术后离院标准
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从病人的角度讲
可显著缓解病人等手术的时间
解除病人住院必须卧床休息的戒律 避免病人与亲属分离 降低交叉性医院性感染的机会
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适应症主要依据麻醉外科医生的技术、
经验，医院设施及费用支付等情况而定 不仅限于ASAⅠ-Ⅱ级病人，有些ASAⅢ级
病人，只要病情稳定，也可行门诊手术
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恢复三个阶段
早期：麻醉结束-麻醉苏醒，并发症
女性
月经周期的4-5天 糖尿病 年龄（2岁以下很 少见）
空气进入胃肠道
抗胆碱酯酶药
迷走神经兴奋
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防治PONV指南
危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物
低风险 20％ 1个危险因素 未预防性用药
中度风险 40％ 2个危险因素 1种止吐药
高风险 60％ 3个危险因素 2种止吐药
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门诊手术的麻醉
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门诊全面开展中小型手术已是现代综合医
院发展的一项新动向 近年欧美各国正在大力开展此方面工作，
建立了日间手术门诊（ Day surgery /
Same day surgery）
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门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐
上升 有些国家已达总手术量的50％~60％

三方面因素：
苯扎明类
甲氧氯普胺 酚噻嗪类 甲哌氯丙嗪 类固醇 地塞米松 5-羟色胺拮抗药 昂丹司琼 拟交感神经药 麻黄碱 抗胆碱能类 东莨菪碱片
成人10~20mg静注
儿童0.1~0.2mg/kg静注 5~10mg/70kg 静注/肌注 成人4~10mg静注 儿童0.5~1.0mg/kg静注 成人1~4mg/40~80kg静注 儿童0.1mg/kg静注 10~25mg/70kg 静注/肌注 经皮给予0.5mg,3天以上
术后当晚家中缺乏可负责任的成人护理的患者。
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麻醉前准备
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1、术前检查
根据门诊手术病人术前检查标准进行，并告
知病人到达医院的时间、穿合适服装、禁食
时间、手术持续时间
必需的实验室检查（40岁以下既往健康成人 不作为常规）包括血常规、尿常规，对40岁 以上或伴有心血管或呼吸系统疾病者需行ECG 或X线检查、测定凝血功能、血清电解质等
儿外科：
包皮环切术 睾丸引降固定术
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门诊手术禁忌
可能威胁生命安全的严重疾病，并且未得到最适宜处理（如 一过性糖尿病、不稳定型心绞痛、症状性哮喘） 合并症状性心血管（如心绞痛）或呼吸（如哮喘）疾病的病 态肥胖
多种慢性中枢兴奋性药物治疗（如单胺氧化酶抑制：帕吉林、 反苯环丙胺）和可卡因滥用，可增加术中心血管并发症的风 险甚至死亡 孕后年龄小于60周的早产儿需气管插管全麻者
病人相关因素 肥胖 妊娠 晕动病史 既往术后呕吐病史 饱胃 焦虑 手术操作 斜视矫正术 腹腔镜手术 扩张宫颈及刮宫术 睾丸固定术 曲张静脉切除术 耳部手术 相关麻醉药物 依托咪酯 氯胺酮 阿片类药物 N2O 肌松药 吸入麻醉药 其他因素 术中血液进入胃 肠道 未控制的疼痛 体位变化过快 较早下床活动 较早进食 全身性低血压
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门诊手术种类
普外科：
脓肿切开引流 痔、瘘修补 乳房活检 疝修补 淋巴结活检 趾甲手术 腹腔镜胆囊切除
鼻泪管再通 斜视矫正术 眼压测量
妇科：
巴氏腺囊肿切除 活检、刮宫术 宫腔镜检查 息肉切除术 腹腔镜检查术 输卵管结扎术
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眼科：
白内障手术 眼板腺切除术
泌尿科：
包皮环切术 前列腺活检 碎石术 睾丸切除术 经膀胱镜手术
骨科：
关节镜手术 骨活检术 囊肿切除术 麻醉下闭合复位 腕管松解、清创 金属器械拆除
皮肤科：
皮肤病变切除术 激光治疗
口腔科：
面部骨折 拔牙、复位
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耳鼻喉科：
扁桃体切除术 异物取出术 喉镜检查 乳突切除术 鼓膜切开、成形术 息肉切除术
整形外科：
乳房整形术 基底细胞瘤切除 唇裂修补术 耳鼻成形术 植皮术 疤痕切除术
全麻 区域麻醉
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全身麻醉
诱导
异丙酚或依托咪酯 儿童可吸入氟烷或七氟醚诱导
气道控制
面罩、喉罩或气管插管
麻醉维持Байду номын сангаас
吸入麻醉药(如地氟醚、七氟醚)或合用 N2O 静脉泵注异丙酚加芬太尼复合N2O吸入
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区域麻醉
蛛网膜下隙阻滞
硬脊膜外阻滞
周围神经阻滞
局部静脉麻醉 臂丛阻滞
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2、术前准备
麻醉前访视
禁食禁饮
用药情况
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麻醉选择与麻醉管理
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麻醉药物选择原则
麻醉诱导迅速平稳 麻醉易于维持并有良好的镇痛作用 术后恢复迅速完全 无或低麻醉并发症
良好的术后镇痛作用
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术前用药
抗焦虑药：必要时用小剂量咪达唑仑
建立静脉通路
监测

治疗观念的改变 外科麻醉技术的改变 医疗保险的要求
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门诊手术的优点
缩短了择期手术预约的时间 治疗周期短、高效，缓解床位压力 减少病人（特别儿童）的心理压力 降低创口感染率 减少术后并发症 节省费用
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从国家的角度讲
可节省大量医疗费用 可缓解医院床位的紧张 国家可降低新建医院的投资 解决老百姓看病贵看病难问题
极高风险 >80％ >4个危险因素 3种止吐药复合其它手段
止吐药物：5－HT3拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、NK1拮抗剂、 乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用） 补充措施：P6穴位针灸刺激 其它干预措施：补液治疗、使用非阿片类镇痛药物、区域麻醉、全静脉麻醉
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术后恶心和呕吐的预防和治疗
药物种类与药物 药物剂量和给药途径
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术后管理
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疼痛 麻醉后恶心和呕吐
门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者
术后住院的主要原因
好发因素：运动性眩晕病史者，长期应用吗
啡类药，应用N2O，胃胀，严重疼痛，腹腔镜 手术、睾丸固定术、斜视矫正术，体位性低 血压或低氧血症
治疗：吸氧，5-HT3受体拮抗剂
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引起术后恶心和呕吐的因素