食品药品安全问卷调查表1、您的性别？男（）女（）2、您的年龄？青年（35岁以下）（）中年（35－55岁）（）中年（35－55岁）（）3、您的学历？小学或以下（）中学/中专（）大学/大专（）研究生或以上（）4、国务院《关于进一步加强食品安全工作的决定》进一步理顺了食品安全监管职能。
农业、质检、工商、卫生部门分别负责初级农产品生产、食品生产加工、食品流通、餐饮消费环节的监管，食品药品监管部门负责对食品安全的综合监督、组织协调和依法组织查处重大事故。
对此您知道吗？（必答）知道（）听说过（）不知道（）5、您对我市食品市场的感觉怎样？（必答）放心（）不放心（）一般（）其他（）6、您认为食品安全最大的隐患在哪一个环节？种植养殖环节（）批发零售环节（）餐饮消费环节（）其他（）7、在食品安全方面，您最担心的问题是什么？食品添加剂（如色素、香精、防腐剂）超量使用问题（）使用转基因原料（）散装食品卫生问题（）有毒有害物质（如农药、抗生素、重金属）高残留问题（）其他（）8、您采购食品最关注什么？安全性（）价格（）包装、标识（）品牌（）9、保障“食品安全”，您认为最重要的措施是什么？*严格监督检验（）加大处罚力度（）开展消费者教育（）倡导生产经营者诚信、自律（）10、除生产日期和保质期以外，您购买食品时，你一般会关注食品包装上的哪些信息：（多选题）外观品牌、生产厂家及厂址（）食品安全标志（）产品成分（）保存方法（）食用方法（）11、如果您买到了假冒伪劣或者过期了的产品，您会怎么办?自认倒霉（）直接找商家理论，退货（）直接到消协等部门投诉（）其他（）12、您认为提高食品安全水平最有效的办法是？政府部门加强监管，加强惩罚力度（）向公众教授鉴别食品真伪好坏的方法，提高群众食品安全意识（）曝光典型事件，曝光违法企业（）行业自律，评选年度最佳及最差，逼迫企业加强质量（）13、如果要开展关于食品安全的宣传活动，你最想了解的是（多选题）食品法律法规（）食品安全常识（）食品安全事件（）食品安全现状（）其他（）14.请问您在日常生活中是否经常关注医疗、健康、养生方面的资讯？*以下为情况调查主动留意并收集网络、电视、广播、报纸等相关资讯（）日常生活中同他人的交流、谈话中了解（）不关注，忽略该方面资讯（）15.您通过何种途径了解食品、药品消费安全知识？(可多选)*有购买经验的人（）报刊、杂志等平面媒体（）电视、广播（）网络（）相关宣传活动（）相关知识讲座（）16.您通常在哪里购买食品？(可多选)*大型超市（）中小型连锁超市门店、便利店（）食品专营店（）餐饮店、酒店（）农贸市场（）路边早/夜市（）17.您购买药品时比较关注(至多选3项)*品牌、口碑（）价格（）生产日期、保质期、有效期（）生产、加工厂商（）产地（）相关资质、证明（）药品包装、外观（）药品成分等（）18.您认为如何才能有效地提高食品、药品安全管理？（可多选)* 严格监督检验（）倡导生产经营者诚信（）开展消费者教育（）加大处罚力度（）规范生产工艺（）加强行业自律（）曝光典型案件（）居家养老问卷调查表1．请问您的性别：( )（A）男（B）女2．请问您的年龄：( )（A）60~64 （B）65~69 （C）70~74 （D）75~79 （E）80以上3．请问您的文化程度是：( )（A）不识字或很少识字（B）小学（C）初中（D）高中（中专）（E）本科（大专）及以上4．请问您目前的婚姻状况属于哪种类型？( )（A）已婚且配偶健在（B）未婚（C）丧偶（D）离婚（E）分居5．请问您离退休前/现从事的职业？( )（A）党政机关公务员（B）事业单位管理技术人员（C）私营企业主（D）职业经理人（如厂长、经理等）（E）企业管理技术人员（F）个体工商户（G）工人/商业服务业人员（H）军人（I）自由职业者（J）农林牧渔劳动者（K）其他职业者（L）无职业6．您和子女在同一社区居住吗？( )（A）是（B）否7．如果不在同一社区居住，请问您的儿女一般多长时间来看望您一次？( ) （A）一两天（B）一周（C）两周（D）一个月（E）二个月（F）一个季度（G）半年（H）一年及以上8．请问您现在居住的房屋的建筑面积有多大？( )（A）10平米以下（B）10~30平米（C）31~50平米（D）51~80平米（E）81~100平米（F）100平米以上9．请问您的生活费主要来源于哪里？（可多选，由多到少排序）( ) （A）退休金（社会养老保险金）（B）子女赡养（C）亲友资助（D）在职工资（E）社会救助（如城市低保等）（F）存款、红利及租金等（G）其他10．请问您的个人月收入（包括上题所有来源）大概有多少元？( )（A）没有（B）不足200 （C）200~499 （D）500~999 （E）1000~1499（F）1500~2000 （G）2000及以上11.您的日常开销主要是在（可多选，由多到少排序）( )（A）饮食（B）医药费（C）住房（包括水电、采暖费）（D）服装及其他生活用品（E）旅游（F）个人爱好（G）其他12．请问您到医院看病如果觉得不方便，原因是什么？（可多选，由主到次排序）( ) （A）交通不便（B）没有人陪（C）就诊不便（如挂号、交费、取药等）（D）不知看什么科医生（E）行动不便（F）路远（G）其他原因（H）觉得还很方便13．请问在过去的一个月内您做以下哪些活动有困难？（可多选，由主到次排序）( ) （A）吃饭（B）洗澡（C）上下楼梯（D）简单家务（E）室内行走（F）乘公共交通工具（G）上厕所（H）上下床（I）以上都没有14．请问您是否需要社区为您提供居家养老服务？( )（A）是（B）否15．当您在生活上遇到困难时，您希望得到谁的帮助？（可多选，由主到次排序）( ) （A）配偶（B）子女（及其配偶）（C）邻居（D）亲友（E）保姆（F）钟点工（G）社区工作人员（H）其他16．请问您需要社区为您提供下列哪些服务？（可多选，按需求迫切程度排序）( ) （A）家政服务（B）送医送药上门（C）送饭（外卖）（D）日间照料中心（E）陪同看病（F）代购日常物品（G）紧急救助（H）老年人服务热线（I）文化娱乐（J）法律服务（K）陪同旅游（L）聊天解闷（M）以上都不需要1、您认为目前的社会治安环境好不好？( )A 好 B不太好 C很差2、您曾经为个人的财物安全担忧过吗？ ( )A经常 B偶尔 C从未想过3、您认为您现在的居家环境（或写字楼、工厂、商铺、仓库）安全吗？您觉得老人、小孩、妇女单独在家安全吗？ ( )A安全 B不太安全 C 很不安全4、当您上班、出差、旅游或探亲时曾为家人的人身安全和家庭（工厂、商铺、仓库、办公室）的财物安全担忧过吗？ ( )A经常 B偶尔 C从未想过5、您认为防盗网、防盗门、卷闸门防盗可靠吗？ ( )A可靠 B不太可靠 C很不可靠6、您认为发生入屋盗抢、侵犯威胁人身财产安全、老人急病发作等危急情况时来得及打电话向外求救吗？ ( )A应该可以 B来不及 C不会发生这种情况7、您平常从什么媒体得知入屋盗窃、抢劫、性侵犯、诈骗、杀人、失火、煤气泄漏等新闻？( )A报纸 B电视 C互联网 D电台 E短信8、你知道水、电、气等家电的正确使用方法吗? ( )A知道 B不知道 C不清楚9、你知道怎么处理煤气中毒的方法吗? ( )A知道 B不知道 C不清楚1、你所在学校是否开展了安全教育活动？( )A 经常开展B 偶尔 C很少2、您参与过下列哪些方面的安全促进活动？( )A 交通 B.消防 C.家居安全 D.儿童安全 E学校安全 F.体育运动安全G.涉水安全 H.社会治安 I溺水安全3、您参加的活动都有哪些形式？( )A 老师上课教育□B参加学校开展的活动□C其他4、你在学校学到的安全方面相关的知识回家后会和父母交流吗？( )A 不会B 偶尔 C经常交流 D其他5、过马路时，一般怎么办( )A 向左右看看B 看看红绿灯，并遵守交通规则C 走人行横道D过街天桥 E 不看红绿灯，等车少了就过马路6、你认识或了解以下哪些标志( )A 红绿灯 B天桥 C通道标志 D安全入口和安全出口7、一个人回家，关于开门( )A 会开门B 不会开门C 先看看身后是否有人，在开门D 马上开门8、一个人在家，有陌生人敲门( )A 马上开门B 问清是谁再开门C 不开门9、你一个人在家，有电话，如是陌生人，你( )A 接电话，和他聊天B 接电话后挂断C 接电话，并把信息转告给父母10、家里煤气灶( )A 会用，但从没用过B 会用，偶尔用C 不会用11、家里发生煤气泄漏或中毒怎么办( )A 打开门窗B 关掉煤气总开关C 通知家长D 不知道12、家里发生火灾怎么办( )A 用湿毛巾捂住口鼻B 选择安全出口逃离 C不知道13、下列求救电话知道哪几个，并在括号内写下其用途。
( )A .110（） B. 119（） C. 120 （） D .122（）14、110、119、120、122等紧急电话，你( )A知道，也打过 B 知道，但从没打过 C 知道一点 D 不知道15、被困在电梯里怎么办( )A 用电梯中的警铃、电话紧急求救B 大声呼叫，拍门求救C 害怕，不知道怎么办16、走楼梯或乘电梯是否知道要靠右侧( )A知道，并且遵守规则 B 知道，但不遵守 C 不知道17、打雷时，如在室内( )A 关闭门窗B 关掉电器开关，拔调插头C 不靠近大型开关18、打雷时，如在室外( )A 进入房间里或汽车中躲避 B知道墙壁、大树下危险，避开 C 不知道19、全国中小学生安全教育日为( )A .3月第一周的星期一 B. 3月最后周的星期一 C. 3月1日 D.不知道20、陌生人带来某些信息（如亲人出事、家里被盗等）来接你( )A 相信并随其外出B 报告老师或他人C 不理睬21、陌生人问路，你一般怎么办？( )A 回答，并给他带路B 回答，但不带路，让他问大人或警察C 不理睬22、陌生人送小食品，你怎么办？( )A 接受，并吃B 接受，但不吃C 不要23、你觉得最容易在那些场所发生事故？在你认为的选项前按危险程度从轻到重用1、2、3、4标出。
（）A上学或回家途中（）B校门口（）C上下楼梯时（）D操场上（）E社区食堂（）F独自在家（）G公共场所24、你认为最容易发生哪些伤害？在你认为的选项前按危险程度从轻到重用1、2、3、4标出。
（）A交通安全（）B遇到坏人（）C课间或体育活动（）D因楼梯拥挤造成伤害（）E独自在家（） F食物中毒（）G因与他人打闹造成的伤害（）I 社区课间活动、体育课25、你是否边骑自行车边吃东西？( )A.是B. 不是26、如果你碰到大型火灾，你首先做什么( )Ａ打119报警Ｂ逃离现场Ｃ协助救火27、你会注意放在墙脚的灭火箱吗？你会用灭火器吗？( )Ａ从不注意也不会用Ｂ注意过但不会用Ｃ注意且会用。