《人类免疫缺陷病毒（HIV）抗病毒治疗二联简化疗法专家共识》（2020）
要点
自从1996年高效抗反转录病毒治疗（HAART）诞生后，艾滋病逐步由一个“不治之症”变为可防可控的慢性疾病。
患者通过服用3种或3种以上的抗病毒药物组合（俗称“鸡尾酒疗法”），能够有效抑制人类免疫缺陷病毒（HIV）在感染者体内进行复制，使受损的免疫系统得以重建，同时减少全身机会性感染和肿瘤的发生，感染者的寿命显著延长。
但是随着HAART 时间的延长，抗病毒治疗及相关问题显现出来，包括药物长期使用产生的不良反应（AE），非艾滋病相关的并发症治疗与抗HIV治疗之间的药物相互作用（DDI），长期用药给患者带来的经济压力以及对患者服药耐受性和治疗依从性的影响。
为了进一步提高患者的生活质量和减少药物的不良反应，提高患者的依从性和降低医疗成本，近年来，国际上涌现出多种的简化治疗方案，包括双药治疗、单药治疗和间歇治疗等。
从目前的研究来看，部分二联简化疗法在病毒抑制方面已不逊于主流的三联方案，同时在药物的不良反应及药物成本方面均存在较大的优势。
1 不同人群二联简化治疗方案的选择以及推荐意见
二联简化治疗方案可用于初治以及经治稳定转换的人群，尤其适用于合并肾功能不全，骨代谢异常/骨质疏松高风险人群，合并心血管疾病，合并血脂代谢紊乱，以及老年人群。
1.1 初治患者的二联简化治疗方案选择
1.1.1 基于整合酶抑制剂为基础的二联简化治疗方案
【建议1】：多替拉韦（DTG）+ 拉米夫定（3TC）可作为初治患者二联简化治疗的首选方案 (AI)。
包括GEMINI等多个临床研究证明 DTG+3TC 二联简化治疗方案在病毒载量＜50万拷贝/mL初治患者中的疗效不劣于替诺福韦 (TDF)+ 恩曲他滨（FTC）+DTG三联方案，同时避免了由于使用TDF引起的肾小管损伤和骨代谢指标异常的情况，因此，2019年EACS 指南将该二联简化治疗方案列为初治一线推荐方案，用于病毒载量＜50万拷贝/mL且CD4+T淋巴细胞（简称CD4细胞）＞200个/µL的初治患者中；而美国2019年DHHS指南先建议，当阿巴卡韦（ABC）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）和TDF不可及或不可耐受时才选择该方案作为初治，紧接着在2019年的12月美国 DHHS修订了指南，建议DTG+3TC(AI)可作为首选方案用于病毒载量＜50万拷贝/mL，没有乙型肝炎病毒（HBV）共感染的初治患者。
1.1.2 基于含增效剂的蛋白酶抑制剂（bPIs）为基础的二联简化治疗方案【建议2】：达芦那韦（DRV）/b(booster, 增效剂)+3TC (BI) 和洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）+3TC (CI)可作为初治患者二联简化治疗的备选方案。
GARDEL研究比较了LPV/r+3TC的二联简化方案与LPV/r+2种核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）三联方案在HIV-1感染初治患者中的疗效，48周结果证明LPV/r+3TC不劣于三联方案，且药物相关的不良事件小于三联方案。
另外基于中国人群的类似研究显示 LPV/r+3TC的二联简化治疗方案用于初治患者，144周结果疗效不劣于三联方案。
ANDES研究结果显示达芦那韦/利托那韦（DRV/r) 与 3TC 组成的二联方案用于HIV-1
感染初治患者（其中包括24% 患者基线病毒载量＞10万拷贝/mL）取得三联方案相同的病毒抑制率。
但鉴于bPIs抗病毒能力偏弱，国际指南普遍将该方案作为备选方案。
但LPV/r+3TC方案在2019年DHHS指南中建议，当TDF、ABC及TAF等骨干药物不能耐受或不可及时，初治患者的病毒载量＜10万拷贝/mL且CD4细胞＞200个/µL的情况下，可以考虑选择。
1.1.3 含增效剂的bPIs与INSTIs组合的二联简化治疗方案
【建议3】： DRV/r+拉替拉韦（RAL）可作为初治患者二联简化治疗的备选方案，LPV/r+RAL 作为可选方案 (CI)。
DRV/r+RAL的二联简化治疗方案在 RADAR、NEAT两个研究中的抗病毒疗效均不劣于DRV/r+TDF/恩曲他滨（FTC），因而 DRV/r+RAL在多个国际指南中作为备选方案，但选用该方案时需注意初治患者的病毒载量＜10万拷贝/mL且CD4细胞＞200个/µL。
PROGRESS研究比较了LPV/r+RAL 的二联简化方案在 96 周内抗HIV疗效不劣于LPV/r+TDF/FTC,但由于LPV/r未成为一线抗病毒方案的组成成分，因而LPV/r+RAL未被大多数国际指南推荐。
由于LPV/r被纳入我国国家免费药物目录，在国内得以广泛应用，因而在DRV/r不可及的情况下，可作为替代方案。
1.2经治患者稳定转换的二联简化治疗方案选择
1.2.1 基于INSTIs为基础的二联简化治疗方案
【建议4】： DTG+3TC和 DTG+利匹韦林（RPV）可作为经治患者的转换治疗的推荐方案 (AI)。
1.2.2 基于含增效剂的 bPIs为基础的二联简化治疗方案
【建议5】： DRV/r+3TC(BI)、阿扎那韦/利托那韦（ATV/r）+3TC(CI)和 LPV/r+3TC (CI)作为经治患者稳定转换治疗的推荐方案。
【建议6】： DRV/r+RPV可作为经治患者的转换治疗的可选方案。
1.2.3 含增效剂的 bPIs与INSTIs组合的二联简化治疗方案
【建议7】： DRV/b+RAL和LPV/r+RAL，DRV/b+DTG可作为经治患者的转换治疗的备选方案(CI)。
1.2.4 不推荐使用的二联简化治疗方案
【建议8】：以下方案不建议作为转换治疗方案。
ATV/r+RAL； bPI+MVC； MVC+RAL； bPI单药方案；DTG 单药方案。
1.3 特殊人群的二联简化治疗方案选择
1.3.1 HBV合并感染
【建议9】：二联简化治疗方案不推荐用于慢性HBV合并感染者。
1.3.2 肾功能损害
【建议10】：对于eGFR＜60mL/min的患者避免使用TDF，可改用ABC 或TAF。
当 ABC或TAF不可及，可选用DTG+3TC，bPI+3TC或 bPI+RAL 二联简化治疗方案，在病毒载量控制良好的情况下，还可以选用DTG+RPV 二联简化治疗方案。
1）3TC在eGFR<50mL/min的人群中需要调整剂量；2）鉴于eGFR<50mL/min的患者3TC剂量需要调整，因此，关于DTG+3TC 的期临床研究未纳入eGFR<50mL/min的患者。
1.3.3 骨密度下降和骨质疏松
【建议11】：骨质疏松或骨密度（BMD）进行性下降患者，除了使用其他 NRTIs
替换TDF之外，可选用DTG+3TC，bPI+3TC或bPI+RAL二联简化治疗方案，病毒载量
控制良好的情况下，还可以选用DTG+RPV二联简化治疗方案。
1.3.4 心血管疾病
【建议12】：存在心血管疾病的患者，选用二联简化方案时，应避免使用bPIs，可考虑选择 DTG+3TC或DTG+RPV。
1.3.5 型糖尿病
【建议13】：型糖尿病患者的二联简化方案应避免使LPV/r+3TC 和 LPV/r+RAL。
1.3.6 孕妇
【建议14】：对于准备怀孕或怀孕前3个月内的女性应避免使用含DTG 的二联简化或三联抗病毒方案。
2 二联简化治疗的注意事项以及监测随访
2.1 使用前
1）患者HIV病毒载量和CD4细胞计数检测；2）HIV耐药基因检测（有条件的地方）；3）因目前上述推荐的二联简化治疗方案均未包含强效的抗HBV的药物（TDF或 TAF），不推荐用于合并慢性乙型肝炎的患者，所以使用二联简化方案前需要查HBV标志物，尽量避免将二联方案用于合并慢性乙型肝炎的患者。
临床上如遇需要使用二联简化治疗的合并感染者，需密切监测HBV病毒载量和肝功能，必要时应加用对HBV 有效的抗HBV药物（如恩替卡韦、替比夫定等）。
使用各方案时的注意事项详见表 2。
2.2 使用后
和原三联方案一样随访HIV病毒载量和CD4细胞计数以及不良反应。
3 尚待解决的问题
目前除DTG+3TC以及 DTG+RPV外，多数二联简化治疗方案缺乏随机对照、大样本量的临床试验数据，本共识虽然对不同人群使用二联简化治疗方案给出了推荐意见，但仅基于现有有限研究数据给出的，随着新的临床数据的积累，本共识也会及时更新。