脑梗塞出院记录(总1页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
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出院记录
入院日期: 2016-08-25
出院日期: 2016-09-04 共住院10天第1 次住院
入院诊断：1.脑梗塞后遗症
出院诊断：1.脑梗塞后遗症
入院时情况：患者黄冬成，因“左侧肢体活动不便1月余”为主诉入院。

查左侧肢体活动不便，说话欠清。

纳可，二便可。

脊柱四肢无畸形。

左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌张力Ⅲ级。

关节无红肿及压痛。

双下肢无水肿。

神经系统检查：生理反射正常存在，病理反射未引出。

诊治经过：入院后予以完善相关检查及其结果回报示：三大常规、二便常规、肾功能、电解质生化、TCD、胸片等回报无异常。

常宁市人民医院（脑梗死。

西医：1.脑梗塞后遗症。

中医：中风—气虚血瘀；诊断明确后西医治疗予以配合口服改善脑循环药，中医治疗以补气活血、通经活络，配合针刺、神灯照射及按磨推拿、口服中药、平衡功能训练、运动疗法等康复治疗出院时情况：患者左侧身体活动较前明显改善，说话清，无头痛、左侧肢体稍乏力，无胸闷、气促，无胸痛、无咳嗽咳痰二便正常。

查体：神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。

双下肢无凹陷性浮肿，右肢肌力4级，肌张力正常。

双侧足背动脉搏动对称，患者及家属要求出院考虑患者病情稳定予以出院
出院医嘱：1.出院带药方剂：血竭10克、全蝎10克，地龙10克，桂枝10克，红花各10克、柴胡20克,姜黄10克，升麻20克，桔梗20克，威灵仙10克，蔓荆子20克，川芎20克，菖莆30克，山甲10克，制川乌10克，甘草10克。

每日1付,水煎分早.中.晚服 2：注意休息，注意按时服药巩固治疗
3：注意功能锻炼
4：如有不适，请随诊。

医师签名：______。