在准备阻断颈动脉前5分钟，静脉注射肝素5000单位。因为切口较小， 止血较容易，一般不用鱼精蛋白拮抗以避免术后手术部位血栓形成
减少脑神经损伤
在开放颈内动脉的同时，快速静点甘露醇，可在第一时间内应对可能 出现的脑水肿
24
高灌注综合症(CHS)
流行病学
症状性CHS：0.3%~1.2% 症状性和非症状CHS:0.2%~18.9%
发病机制
狭窄远端血管自动调节功能衰退 压力感受性反射的破坏
25
CHS—诊断标准
同侧（或对侧 ）大脑中动脉 血流速度异常 增高
血压急剧升 高
诊断标准
头痛
局限性癫痫 发作，颅内 出血或颅内 水肿
26
CHS—干预措施
1 术前评价CHS发生的危险性 2 正确选择麻醉方法和麻醉药物 3 围术期慎用抗血小板药物和抗凝药 4 自由基清除剂—依达拉奉
7
术前评估
冠心病 及心脏 病
糖尿病
高血压
心血管及其 他基础疾病
肾脏及其 他脏器功
能
8
术前准备
1 术前血压（双上肢） 2 ECG、心脏彩超 3 血气分析
9
术中监测
施行CEA的病人术中建立的监测项目
ECG SpO2 IBP 血气分析
ETCO2
全身麻醉病人需监测
心功能不全或术中需要多个静脉通路的病人
适当的血管活性药物 推荐滴定式治疗方式，避免剧降
兼顾重要器官的血供
术中处理 呼吸调节
导致脑内窃血可能
高PaCO2
增强交感神经活性
增加心肌氧耗和 诱发心律失常
CEA术后发生明显反应性充血，CBF超过80～100ml/(100g/min)，可降 低PaCO2和用控制性降压来降低CBF 23
术中处理
抗凝处理
27
CHS—干预措施
脑血管反应性（CVR）
运用SPECT测量乙酰唑胺的CRV, 能够识别患者是否存在 由CEA术中微血栓脑和术后高灌注引起的脑缺血损伤风险 。
Preoperative cerebrovascular reactivity to acetazolamide measured by brain perfusion SPECT predicts development of cerebral ischemic lesions caused by microemboli during carotid endarterectomy. Eur J Nucl Med Mol Imaging DOI 10.1007/s00259-008-0886-y
CEA指征
有症状患 者：狭窄 50~69%
有症状患 者：狭窄 >70%
无症状者： 狭窄>60%
5
CEA病人特点
脑缺血症 状
基础疾病 多
术后并发 症多
6
高致残率 高死亡率
术前评估
脑血管病
1、神经系 统临床体征
3、发病时间 2、血管造影
Fode等将病人分为无症状颈动脉狭窄、短暂性脑缺血发作（TIA）、轻度脑卒中、重 度脑卒中和渐进性脑卒中的病人围术期死亡率及脑卒中发生率分别为5.3%、6.4%、 7.7%、9.8%和21.1%
1 评估阻断期间缺血及是否需要分流 2 脑血流与EEG改变有相关性 3 只有在大脑严重缺氧时EEG才出现异常 4 全麻药提高敏感性提高
12
术中监测
经颅多普勒（Transcranial Doppler,TCD）
评价人工高血压的脑灌注效能 监测MCA血流，并监测脑循环中栓子
评估侧枝循环血流 亦有局限性 13
合理液体 晶体为主，降低血 管理 粘度和改善微循环
20
术中处理
血流动力学调节
升高的动脉压在基础压的20%或以上
颈动脉 阻断
根据监测（TCD、BIS）信息调整 升压药物及适当的液体 兼顾重要脏器
有创动脉压SBP<180mmHg，DBP<100mmHg 21
术中处理
血流动力学调节
颈动脉 开放
22
降低基础值的20%以内 根据TCD
1、需行中心静脉穿剌置管，并测CVP 2、穿对侧颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉
10
术中监测 脑功能监测
脑电图（EEG）
脑电双频指数（BIS）
应用于临床的 脑监测
诱发电位(包括听觉、视觉和体感诱发电位) 经颅多普勒（TCD）
放射性脑血流图（γCBF）
颈动脉阻断后远心端动脉压等
11
术中监测
脑电图（EEG）
颈动脉内膜剥脱术的麻醉
1
颈动脉狭窄（Carotid Stenosis）
1 动脉粥样硬化 2 大动脉炎 3 纤维肌肉结构不良 4 放疗后纤维化等
2
颈动脉狭窄
斑块形成
3
狭窄＞50%
即可引起脑
血流减少
栓子形成
缺血性 脑病
颈动脉内膜剥脱术
CEA（Carotid Endarterecomy）
4
颈动脉内膜剥脱术
18
术中处理
语言能力
神志监测
对侧肢体 握力
意识水平
19
阻断颈动脉后
2min出 现症状
置入转 流管
20～30min 出现症状
升高 血压
麻醉管理
依赖内源性压力反 射调节机制 合理应用正性肌力 药物
控制 血压
调控 血糖
高血糖加重脑缺血组 织损伤，影响神经功 能
管理策略
维持正常碳酸浓度 维持
或略低
PaCO2
测量波动较大，其仅反映大脑中动脉而不 是整个Willis环的血流状况
15
术中监测
近红外光谱仪（NIS）
间接反映脑血流灌注，但特异性较差，在与SEP和TCD的比较中，转流管 指征的假阳性率较高，临床使用并不多
连续颈静脉球部血氧饱和度（SjvO2）
用于脑灌注的间接监测，价格昂贵和操作复杂
16
麻醉选择
术中监测
TCD
阻断颈动脉后 控制血压
维持TCD不低于 基础值的60%
开放颈动脉后控 制血压
维持TCD不高于 基础值的150%
14
ICA返流压或残端压
ECA ICA
CCA
阻断颈总动脉和颈外动脉后在颈内动脉测 得的平均动脉压
直接反应来自Willis的压力，即同侧ICA的 灌注压
不需要实施分流术最低的可接受安全范围 25mmHg~55mmHg
28
病例
患者，男，58岁，体重66公斤，血压1 20/80，心率65次/分。07年2月脑梗塞，伴 左肢体感觉活动障碍，内科治疗后脑梗症 状好转，左下肢肌力4级，左上肢肌力4加 级。长期口服拜阿司匹林，无头晕黑曚， 无言语障碍，颈动脉造影示左颈总动脉狭 窄伴斑块形成。高血压20余年，左旋氨氯 地平片1粒/天口服，糖尿病7年，格列吡 嗪2粒/天口服。心功能1-2级，心点图正常。 血糖4.5,其余实验室检查均正常。
全身麻醉 局部麻醉
17
• 手术时间的不确定 • 病人的可合作性和舒适程度 • 循环呼吸易于管理
复合麻醉可能是最佳选择
• 容易监测脑功能 • 不能发挥全麻药潜在的脑保护
作用 • 需要患者பைடு நூலகம்度配合
围术期面临的最大挑战
脑灌注 不足
脑过度 灌注
脑梗 塞
术中阻断颈动脉、 术中血压的维持
术中开放颈 动脉
颈动脉斑块或手术 创面的碎片脱落