【现场核查】
1、利用医院管理信息系统病案管理模块，随机抽取50份连号病历，编号为一人一号，无空号、错号、重号现象。
2、按姓名索引查找病历，并在15分钟内获得病案。
【访谈调查】询问10名医师，了解对病案（科）室所提供服务的满意度，满意率100%。
【A】符合“B”，并
职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。
4.23.2.1
按规定为门诊、急诊、住
院患者写书符合《病历书
写基本规范》要求病历记
录。
【C】
1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。
2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。
3.住院患者的姓名索引：
（1）患者个人的基本信息。
（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。
【跟踪核实】从职能部门对门急诊病历质量的检查记录中，追踪检查所发现的问题及所发现的问题及所提出整改措施落实情况。
4.23.2.3
为每一位住院患者建立
并保存病案。
【C】
1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。
2.有唯一识别病案资料的病案号。
3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。
2、职能部门的检查记录。
谢量
【B】符合“C”，并
质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
【现场核查】抽查急诊留观病历、急诊病房（）病历各5份，按照《湖南省病历书写规范》的要求，判定甲级病案率≥90%。
【A】符合“B”，并
职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。
【跟踪核实】从职能部门对住院病历质量的检查记录中，追踪检查所发现的问题及所发现的问题及所提出整改措施落实情况。
4.23.2.4
住院病案首页应有主管
医师签字，应列出患者所
有与本次诊疗相关的诊
断与手术、操作名称。
【C】
1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。
4.23.1.2
制定病案管理、使用等方
面的制度、规范、流程等
执行文件。并对相关人员
进行培训与教育。
【C】
1.有病案工作制度和人员岗位职责。
2.有病案工作流程。
3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1、医院制订的病案科（室）工作制度、规范、工作流程。
4.23.2.2
为每一位门诊、急诊患者
建立就诊记录或急诊留
观病历。
【C】
1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。
2.为急诊留观患者建立病历。
3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。
4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1、医院制订的各类门、急诊患者就诊、留观、急诊住院（）记录的规范要求与评价标准。
2、医院制订的病案科（室）各岗位工作职责。
3、相关培训资料。
谢量
【B】符合“C”，并
1.有人员培训的规划。
2.有参加病案专业继续教育的记录。
3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。
【访谈调查】询问2名工作人员，了解其对本岗位职能职责和相关法律、法规知识知晓度，知晓率100％。
谢量
【B】符合“C”，并
高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。
【现场核查】核对病案科（室）主任和在岗人员的资质，符合相关规定，并形成人才梯队。
【A】符合“B”，并
1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。
2.非相关专业的人员<20%。
【现场核查】
核对病案科（室）在岗工作人员中非相关专业的人员≤20%。
【访谈调查】询问2名医师，了解对病历书写要求的知晓度，知晓率100%。
【现场核查】核查质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行督查的资料。
【A】符合“B”，并
职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。
【跟踪核实】从职能部门对住院病历质量的检查记录中，追踪检查所发现的问题及所提出的整改措施的落实情况。
病历（案）管理与持续改进
评审标准
评审要点
考评办法
完成人员
改进措施
4.23.1.1
按照《医疗机构病历管理
规定》等有关法规、规范
的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。
【C】
1.设置病案科/室。
2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。
3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。
4.配设计算机系统等相应的设施、设备。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看医院提供设置病案科（室）文件；
2. 病案科（室）工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限），非相关专业的人员小于50%。
3.查看计算机硬件与病案管理软件系统。
4、病案科（室）主任具有相关专业的高级职称。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1、医院制订的住院病历质量监控管理规定，明确实行唯一识别病案资料的病案号。
2、病案科（室）的相关服务措施。
谢量
【B】符合“C”，并
1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。
2.保证病案的完整性、连续性。
3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。
【现场核查】
1、核查病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查的情况。
2、核查继续教育手册记录。
【A】符合“B”，并
1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。
【跟踪核实】从职能部门及医院负责教育培训踪是否提出相应的整改措施，对整改成效的追踪评估记录。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1、查看医院制订的病历书写基本规范。
2、从医院信息系统中能查找到每一位来院就诊患者的基本信息。
3、职能部门的检查记录（此项结合4.5.7.3考核）。
谢量
【B】符合“C”，并
1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。
2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。