– 可部分纠正术后的低蛋白血症 – 减少白蛋白的用量 – 控制炎症应激反应，改善术后肝脏功能
❖ 联合营养支持治疗有望取得更好的疗效
肝切除术后的保护三角
❖调控血浆蛋白水平
❖控制术后应激反应 ❖保护肝脏功能
❖提供充足能量 ❖促进能量代谢
肝门部胆管癌：挑战和希望并存
❖ 1991年：首例肝门部胆 管癌切除术
– 激素、保肝药
❖ 能量的问题
– 口服、静脉 – 糖、脂肪
❖ 蛋白的问题
– 白蛋白
肝切除围手术期处理
❖ 50～70年代
– 激素 – 高糖 – 蒸鸡蛋
❖ 80～90年代
– 激素 – 保肝药 – 血浆 – 白蛋白
❖ 富含支链氨基酸、葡萄糖、脂肪 乳剂的围手术期营养支持治疗
– 对大范围肝切除 – 对合并肝硬化的肝切除
❖ 显著降低了手术并发症的发生率
❖ 采用炎症因子的抑制剂-乌司他丁 可有效保护肝功能
❖ 早期（从术中开始）应用抗炎药 物可能发挥更好的作用
营养状态评估
主观全面营养评价法
(subjective global assessment ,SGA)
营养不良者应进行营养支 持后再考虑手术
❖ 我们采用富含支链氨基酸和谷氨酰胺、 中/长链脂肪乳 剂的围手术期营养支持治疗
肝动脉脉 络化
肝门血管 骨骼化
❖ 2000～2005年，肝门部清扫技术的不断提高
左半肝缺 血线
完全显露 下腔静脉
❖ 2005年：左半肝切除＋尾状叶切除技术
LCT 胆盐乳化 胰酶水解
MCT 快速水解
长链脂肪酸，甘油
肠粘膜细胞
甘油三酯 载脂蛋白、磷 脂、胆固醇
乳糜微粒
中链脂肪酸，甘油 快速吸收 肠粘膜细胞
脂肪酶 脂肪酸
门静脉
淋巴
血液循环
刘燕萍，李宁。中链甘油三酯的代谢特点及临床应用研究进展。肠外与肠内营养。2001;8(1):54-6
肝内营养混悬液（TP-MCT）
–具有针对性的围手术期处理
肝脏外科的营养支持
❖肝脏手术需不需要营养？ ❖肝脏手术需要什么营养？ ❖肝脏手术怎样给予营养？
❖ 肝切除后肝脏的能量需求
– 参与急性期反应 – 维护残余肝细胞功能 – 肝脏再生
Mann D，Lam W，Hjelm N，et al. Human liver regeneration: hepatic energy econmy is less efficient when the organ is diseased. Hepatology 2001 34:557-65
– 显著改善了术后患者的肝功能 – 降低了围手术期并发症的发生率
❖ 在肝移植术后应用添加谷氨酰胺的全肠外营养支持
– 减轻了移植肝缺血-再灌注损伤，改善了术后肝功能 – 促进了蛋白质合成代谢，有效维持血清白蛋白浓度 – 促进了小体积肝移植术后的肝再生
❖ 早期肠内营养较肠外营养更有利于患者康复
选择肝脏外科特异性的肠内营养
– 有助于进一步改善能量代谢 – 维护肝细胞极化和功能
❖ 围手术期我们采用口服TP-MCT的肠内营养
– 节约了静脉蛋白的用量，减少了输液量， – 加快了胃肠道功能的恢复，缩短了住院时间 – “肠道预适应”使肠内营养的耐受力大大提高
❖ 术前开始使用富含ω-3PUFA的营养制剂 ❖ 采用肠内和肠外联合治疗的方案 ❖ 在大范围肝切除中显示出明显优势 ❖ 在合并肝硬化的病例中显示出优势
90%大鼠肝切除的生存率
应激反应
损伤 三角
能量消耗 ❖ 肝切除围手术期控制应激代谢，调控炎症因子
– 明显降低了细胞能量消耗，保护肝细胞功能，促进肝再生 – 有效改善了能量代谢通路，保护紧密连接结构
临床存在的问题
❖ 如何控制应激反应？ ❖ 如何有效提供能量？ ❖ 如何降低蛋白消耗？
❖ 应激的问题
肝脏外科的围手术期营养 支持治疗
肝脏外科的起步
❖ 1888年，Langenbuch成功施行了第 一例肝切除术
❖ 1954 年，Couinaud提出肝脏五叶 八段的功能解剖
❖ 50年代中叶，吴孟超提出肝脏的五 叶四段的解剖
精准肝脏外科技术
❖ 精确的术前评估 ❖ 精密的手术规划 ❖ 精细的技术操作 ❖ 精良的术后处理
肝脏外科存在这样的关系
缺血-再灌注、失血、肝组织丢失等损伤因素
能量的大量消耗
血机 浆体 蛋出 白现 的负 大氮 量平 消衡 耗
损伤与能量、营养物质的消耗
应激状态
损伤 三角
蛋 白 酸中毒 消 耗
能量消耗
急性
凝 血
肝衰
紊
三角
乱
低血糖
❖ 通过动物实验认识到：
– 减轻缺血-再灌注损伤，可有效保护肝功能 – 应早期采取措施控制应激反应和炎症因子释放
应激状态
损伤 三角
能量消耗
蛋 白 消 耗
Kudsk et al, JPEN 2003; 27: 1 - 9
❖ 低蛋白血症表现为低血清白蛋白，反映了炎症反应相关的营 养不良，不能仅仅采取补充白蛋白的方法来治疗
❖ 可以通过早期的营养支持治疗（充足的热卡，高蛋白，特殊 的营养物质）而改善
❖ 肝切除术后使用羟乙基淀粉类胶体制剂
TNF-α IL-4
IL-6 IL-10
❖ 控制应激反应，对肝细胞的结构具有保护作用
❖ 通过控制（%）
0.6% 0.5% 0.4% 0.3% 0.2% 0.1% 0.0%
*
*
12h
18h
24h
90%肝切除后时间点
对照组 ω-3PUFA组
❖ 给予能量物质，控制应激代谢，促进肝再生
高比例MCT （60.5%）
标准能量密度 1.0
高胆碱含量 （184mg/500ml)
含有类胡萝卜素
高含量酪蛋白 (25g/500ml)
无渣配方
单位：每500ml
❖ 术后早期应用短肽游离氨基酸混合型EN制剂
– 保护术后肝脏结构 – 加速肝功能的恢复 – 有效的促进肝再生
❖ 应及时过渡到富含中链脂肪酸的TP-MCT
❖ 残肝细胞所提供
的ATP
创伤应激与能量消耗
❖ 入肝血流阻断
– 缺血-再灌注损伤
❖ 肝糖原的消耗
– 需要能量的补充
❖ 血浆蛋白降低
– 维持血浆胶体渗透压
细胞分子生物学水平
血 流 阻 断
术 中 失 血
肝
❖ 细胞因子大量释放：应激反应
组 织
❖ 细胞能量代谢发生变化
丢 失
❖ 影响细胞修复、再生
N Fausto, etal. Liver Regeneration. Hepatology, 2006; 43, Suppl. 1: S45-53