预防措 施
企业負責人意 见（签字）
改善措施落实 情况
是否完成整改：
□是
□否
报告人/日期：
备注:此表格作为安全事故负责填 写，交企业负责人签字后存入安全事故档案内。
安全事故调查处理记录
事发部门
事故性质 □ 工伤 □火灾(火险) □中毒 □其它
事发详细地点
发生时间
年 月日时分
伤者姓名
性别
工号
人员受伤情况
年龄
工种
籍贯
入厂日期
受伤部 位
事故发生时间：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分
事故地点（部门/岗位）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
人员受伤情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
事故致因：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 事故发生经过 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
采取的控制措施：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
原因分 析
责任人 处理 四不放过处理
事故教 育培训