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案例四 关键词：气管切开 吸痰 棉签
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护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节 1. 医院及科室对于新进护士的培训考核力度不够。 2.该名护士在进行操作时，没有按照气管切开的护
理常规进行。 3.科室对于新进人员的管理不到位：不能放眼新进
人员进行此项重要的操作，要考核其实际能力后 才能放手进行操作。 4.医院不能在科室护士缺编的时候就用新进人员代 替，特别是重点科室、特殊科室。
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影响护理安全的因素
二、物质因素 1.设备方面。如果设备缺乏、性能不好、不配套
或对新引进设备不了解，特别是急救物品器材 不到位或故障，都会影响护理技术的正常发挥， 影响抢救及治疗工作，造成不安全因素。 2.物品方面。护理物品质量差或数量不足。常见 的现象有输液器的漏液、甚至导致过敏反应。 3.药品方面。未严格核对药品名称、有效期、质 量。
效的指标 护理安全是防范和减少医疗事故及纠纷
的重要环节
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我们今天将通过一些护理差错缺 陷事件一起来分析发生的原因！ 让我们一开始就把事情做对！！！
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影响护理安全的因素
一、护理人员因素 1.主要精力未放在护理工作上，对护士职业不
热爱，工作中马马虎虎，责任心不强，导 致对病人漠不关心，对病情的发展缺乏主 动性和预见性。 2.理论知识薄浅、操作技能差，无法对病人的 病情变化作出准确的判断，从而不能及时 报告医师、及时处理，延误了最佳抢救时 机。
及时在病人床头、病历及注射单上做明显的标示。 主班护士没有及时停注射单上青霉素组药物，也 没有确认医生是否及时停致过敏药物的医嘱。 2.紧急情况下护理工作混乱，分工不明确，漏洞百 出。 3.缺乏重点病人重点环节的管理措施。 4.交接班制度不严，重点病人交班不详细：中夜班 根本不知道该床病人曾发生青霉素过敏性休克。 5.查对医嘱时不严谨，在这个环节护士长或主班护 士长没有参与，错失发现错误的机会。
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案例三： 关键词：硝酸甘油 输液微泵 滴速
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护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节 1.没有严格执行三查七对：虽然是实习生操作，
也没有认真落实三查七对工作。 2.科室没有严格执行实习带教制度：对于实习生
的操作没有做到放手不放眼，有依赖实习生的现 像。 3.科室对于重点环节，特殊用药的管理不到位。 4.护理班巡视不到位：没有及时发现输液泵上的 速度与输液卡不符。 5.科室在流程方面存在欠缺：人员紧张工作繁忙 时应该启动紧急人员调配预案。
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案例： 关键词：急救器械、药品不完备
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护理安全案例分析
（一）发生原因 1.平时疏于管理、检查，急救器械未处于完好备用
状态。 2.护士没有及时巡视病房，尤其是重点观察的如输
氧、输血、应用呼吸机等病情危重的患者。 3.护士缺乏应急反映能力。 4.护士说话不经大脑，缺乏自我保护能力。 5.护士长的科室管理漏洞。
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案例 关键词：地滑 无床档 吸烟火灾
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案例
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甲护士手中 同时有两位 病人在输血， 此时又从血 库拿来ㄧ袋 血，是 A病 人的，甲护 士于是核对 好血制品并 准备于治疗 车上。
甲护士准备 午休吃饭， 与乙护士交 班，告知乙 护士A 病人 正在输注第 ㄧ袋血，并 已准备好第 二袋于治疗 车上。
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影响护理安全的因素
3.对药物性能、剂量、毒副作用、 抢救对抗药物不清楚；有的换算 错误，导致用药不准确。
4.极少数护士对解剖部位不熟悉， 造成多次穿刺、胃管误入气管、 尿管误入阴道等类似不该发生的 现象。
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案例一 关键词：静脉输液 氨茶碱 小儿患者
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护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节 1.护士的责任心不强。 2.没有严格执行三查七对工作，小儿特殊用药应
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影响护理安全的因素
三、环境因素 1.设施及布局。医院的基础设施，病区物品配
备和布局不当也潜在着不安全因素。如病室 插线板的位置，地面过滑，床旁无护栏造成 跌伤等。 2.环境污染。常见于消毒隔离不严导致院内交 叉感染。 3.危险品管理。如氧气、毒麻限剧药品等潜在 不安全因素。 4.病区治安。如防火、防盗、防止犯罪活动等。
这类问题最常见，也是危害性最大 的安全问题。
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2.与护士技术有关的护理安全问题
这类问题主要是指由于护士技术或者经验不足、 协作能力不强等对病人造成不安全的问题。
如：在遇到紧急情况时，年轻护士因为经验不 足、工作忙乱无序，静脉穿刺技术不佳，延误 了病人的最佳抢救时机等。
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3.与护士语言或行为有关 的护理安全问题
病人正在输 此时生命体 呼叫医生
ห้องสมุดไป่ตู้
A 病人的血， 征尚称稳定， 來处理
于是立即停 医师吩咐护
止输血并且 士給予生理
报告主治医 盐水静脉滴
师。
注。
病人经抢 救无效死 亡。
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临床常见的护理安全问题
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一.与护士责任有关的护理安全问题
主要是指由于护士责任心不强、不 按规章制度或操作流程办事。
如：在操作过程中，不严格执行 “三查七对”制度，出现给药错误、 漏给药物等。
B病人的 甲护士午休 主治医师来
血已输完， 乙护士將 甲护士准 备于治疗 车上之血 給 B病人
回來时，发 现备好的A 病人的血不 在治疗车上， 与乙护士确 认后发现B
看病人，由 于病人是肺 癌晚期，原 本就较虚弱 并且有呼吸 窘迫的情形，
病人尿袋 出现溶血 现象，呼 吸困难而 且血压下 降，护士
输上。
护理缺陷案例分析
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“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。”
——著名内科专家、医学教育家张孝骞
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你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到 自己和他人的身体乃至生命。
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护理安全一直贯穿于护理活动的始终 护理安全是护理质量的基础，是优质服
务的关键 护理安全是评价护理质量最敏感、最有
该引起高度的重视，必须做到剂量准确无误。 3.用药后护士缺乏必要的巡视，没有及时观察用
药后的反应。 4.护士缺乏紧急风险的应急能力。 5.护士带着情绪上班，明显分散了工作的精力。
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案例二 关键词：车祸病人 青霉素 过敏
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护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节 1.护士责任意识不强：发现病人青霉素过敏后没有