灵璧县人民医院
医疗技术临床应用档案
医疗技术类别____________________
医疗技术名称_____________________
医疗技术名称：__________________________________________
申请开展科室：__________________________________________
申请时间：_______________________________________________
医疗项目主要负责人：_____________________________________
开展医疗技术的目的意义：____________________________________________
开展医疗技术的方法：________________________________________________ 开展医疗技术的社会效益和经济效益：__________________________________
开展医疗技术的方案：________________________________________________
医疗技术的基本要求：
与医院功能任务是否适应：___________________________________________ 所需专业技术人员资质：_____________________________________________ 所需设备、设施:
有无质量控制体系：__________________________________________________ 医疗技术基本概况：
国内外应用情况：_____________________________________________________ 适应症：_____________________________________________________________
不良反应：___________________________________________________________ 技术路线：__________________________________________________________
质量控制措施：______________________________________________________ 疗效判定标准：_______________________________________________________
评估方法：
与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程的比较：—我院开展医疗技术具备的条件：
人员资质：主要人员执业注册情况：主要人员资质：相关人员履历：
医院设备、设施：_____________________________________________________
其它辅助条件：风险评估：质量控制体系：应急预案：医疗技术临床应用可行性研究报告：
科室审核意见：_________________ 科主任签字： ______________________ 学术委员会医学伦理学审查情况：
学术委员会审核意见：________________________________________________
学术委员会主任签字:
学术委员会参审人签字:
医疗技术临床应用情况追踪管理：
疗例数：_____________________________________________________________ 适应症掌握情况：____________________________________________________ 临床应用效果：_______________________________________________________
并发症、合并症：_____________________________________________________ 不良反应：___________________________________________________________ 随访情况：___________________________________________________________ 追踪管理意见：_______________________________________________________
第二、第二类医疗技术申报表
医院审核意见：_____________________________________________________ 县级卫生行政部门意见：____________________________________________ 市级卫生行政部门意见：_____________________________________________ 省级卫生行政部门意见：_____________________________________________ 卫生部审批意见：__________________________________________________ 批准时间：________________________________________________________。