利尿剂：氨苯蝶啶、利尿酸、速尿; 脱水剂：甘露醇; ACEI：卡托普利、依那普利; 神经精神病药物：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、丙戊酸等。
徐航,Guy-Armel Bounda,张海霞,等.易引3起3 肾损害的药物.中国药业[J].2011,20(2):80-82.
氨基苷类
在体内 98% ～ 99%经肾小球滤过，以原形从尿中排出 引起的肾损害临床最早表现为肾浓缩功能减退及轻度蛋白尿， 可伴血尿、管形尿、肾小球滤过率降低；晚期可出现氮质血症， 甚至可发生急性肾小管坏死，导致急性肾功能衰竭。 多在用药第 5 ～ 7 天开始发病，第 7 ～ 10 天毒性最强。 临床常用有庆大霉素和卡那霉素的半合成衍生物，如依替米 星、阿米卡星、阿贝卡星等。
穆冬兰.磺胺类药物致肾损害的研究[J].黑龙江医药,2006,19(4):312．
36
抗真菌药
两性霉素B对肾小管有直接毒性作用，还可引起 入球、出球小动脉收缩，使肾血流量和肾小球滤过 率降低，导致急慢性肾功能损害。
两性霉素B的肾毒性与用药总量、基础肾脏疾病、 合并用药等有关，表现为Ⅰ型肾小管性酸中毒、尿 崩症、低血钾、低血镁、血肌酐及尿素氮升高。
5
肾衰竭
<15
如出现的尿指毒标症，，有需利及于时对替患代者治作疗 出适当的处理。
27
两种分期标准的对比
肌酐清除率 血肌酐 慢性肾衰竭分期 （Ccr） （Scr）
（ml/min） （μmol/L）
肾功能代偿期
50-80
133-177
肾功能失代偿期
肾功能衰竭期
（尿毒症前期）
尿毒症期
20-50 10-20 <10
杨红,张波,谭淑英.药物性肾损害56例临床分32析[J].实用医学杂志,2005,21(11):1191-1192.
易引起肾损害的药物
药物 抗菌药物
非甾体抗炎药 (NSAIDs) 造影剂 免疫抑制剂 抗肿瘤药
中草药及 中药制剂 其他
机理 过敏反应；潜在 肾毒性
PG合成障碍；水 钠潴留；高血钾 肾脏血流动力学 改变 肾血管收缩;肾间 质纤维化 肾小管细胞空泡 化、上皮脱落、 管腔扩张， 肾毒性;过敏反应; 蓄积等
186-442 451-707
≥707
说明
大致相当于 CKD2期
大致相当于 CKD3期
大致相当于 CKD4期
大致相当于 CKD5期
28
肾功能不全患者的药学监护方法
对肾功能损害患者而言, 个体化给药方案应基于 药物的药动学性质及患者的肾功能来制定, 对药物的 剂量及给药间隔进行调整, 仅遵循常规剂量给药可能 导致毒性反应或无效治疗。
注：肌酐清除率（ Ccr ）的单位为mL/min。 该公式适用于肾功能稳定的成年人。 不适用于过分肥胖、水肿和肝硬化的患者。
21
简化MDRD公式
Ccr（ mL/min ）=186×[血肌酐(mg/dL)] -1.154 ×年龄 -0.203 mg/dL与umol/L的换算关系 ：1mg/dL=88.4umol/L 女性计算结果×0.742
186-442 轻微临床症状
451-707 中度临床症状
≥707
严重临床症状
26
美国肾脏病基金会K／DOQI专家组对
慢性肾脏病(CKD)分期的建血议尿素氮
受诸多因素如蛋白质入
分 期
特征
GFR水平 （ml/min）
量 影、 响防发 很治热 大目及，标消不-化能措道单施出独血作等为的衡
量肾功能受损轻重的指标。
◆肾小管上皮表面积大，与药物接触机会多，容易发生抗原-抗体 复合物沉积，产生过敏性血管炎等变态反应；
◆肾小管在酸化过程中pH的改变，可影响某些药物的溶解度，易 致药物在远端肾小管和集合管降解或沉积，造成小管腔阻塞，从而 损害肾小管；
◆肾小管的主动分泌和重吸收功能，使药物可能在肾组织蓄积； ◆肾脏的逆流倍增系统使肾髓质和乳头部的药物浓度大大增加， 故一些药源性肾病易出现肾乳头坏死。
29
《药物治疗学( pharmacotherapy)》 介绍了一种肾功能损害患者个体化药学 监护方法——
应颖秋,翟所迪.从1例肾功能损害患者病例报告看个体化药学监护方法.中国新药杂志[J],2008,17(14),1268:1271.
30
易引起肾损害的药物
据统计，约25%的肾功能衰竭患者与应用肾毒性 药物有关。
15
测定——肾小球滤过率(GFR)
“金标准”99M锝-二乙三胺五乙酸(99mTc—DTPA)法需 借助同位素标记的物质，价格昂贵，操作流程复杂，不便 于临床常规开展。
临床常借助于一些易于测定且能反应GFR的生物标记物， 如尿素、肌酐、尿酸、半胱氨酸蛋白酶抑制剂以及β-痕迹 蛋白等。
考虑到GFR生物标记物的特点和费用，临床多认同肌酐 作为GFR标志物。
已有肾损害，
1
GFR正常
≥90 CKD诊治血；肌缓酐解症状；保护肾功能
2
GFR轻度降低 60～89
评估、虽减然慢比C较K稳D进定展，；但在老 年降人低、心肌血肉管萎病缩危者险，其水 平偏低。
3
GFR中度降低 30～59 减慢CKD进展；评估、治疗并发症
肌酐清除率
4
GFR重度下降 15～29
综合可治作疗为；慢透性析肾前脏准病备分期
过程繁琐 操作不便
血清肌酐 (SCr)
17
血清肌酐(SCr)
血肌酐(SCr)正常值： 男 ：54～106umol/L 女 ：44～97umol/L 小儿：24.9 ～ 69.7umol/L
血肌酐正常值各个医院的衡量标准不一样， 我院血肌酐正常值标准为：44～140umol/L。
测定前，应禁食肉类，避免剧烈运动。
形尿酸式等
6
尿生成的过程
原尿---180L/日 尿量---1.5L/日
原尿中99%以上 的水和很多物质被 肾小管重吸收。
7
2.肾小管的重吸收功能
重吸收： 指肾小管和集合
管上皮细胞将小管 液中的水分和某些 溶质重新转运回血 液的过程。
8
尿生成的过程
9
3.肾小管的分泌功能
分泌： 上皮细胞
本身产生的物 质或血液中的 物质转运至肾 小管腔内。
18
但是——
血肌酐检验对晚期肾脏病临床意义较大,早期 也是一个不敏感的指标。（当血肌酐超过 140umol/L时意味着肾脏出现损伤，已经肾功能不 全、肾衰竭。）
SCr水平影响因素较多，如年龄、性别、肌肉 比重等。
因此——
有时SCr并不能真实反应GFR的高低。
19
美国国家肾脏基金会的肾脏病预后的质量倡议 (K/DOQI)对慢性肾脏病的临床实践指南中推荐用两种 公式计算成人GFR：
22
MDRD 公式评价肾功能更为准确 Cockcroft-Gault公式会高估患者肾功能 Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] 女性计算结果×0.85
应颖秋,翟所迪.从1例肾功能损害患者病例报告看个体化药学监护方法.中国新药杂志[J],2008,17(14),1268:1271..
肌酐经肾小球滤过后不被肾小管重吸收,通过肾小管完 全排泄。肌酐清除率常被临床作为肾功能的指标，反映 GFR。
杨松涛，左力，王海燕．肾小球滤过率计算方程的正确评价[J]．诊断学理论与实践，2007，6(6)：489-493．
16
肌酐清除率(CCr)的计算
肌酐 清除率 = (mL/min)
尿肌Байду номын сангаас浓度(mg/L)×尿量(L/24小时) 血浆肌酐浓度(mg/L)
25
我国慢性肾衰竭分期方法
——根据1992年黄山会议座谈会纪要，慢性肾衰竭可分为四期
肌酐清除率 血肌酐 慢性肾衰竭分期 （Ccr） （Scr）
（ml/min） （μmol/L）
肾功能代偿期
50-80
133-177
症状 不出现症状
肾功能失代偿期
肾功能衰竭期 （尿毒症前期）
尿毒症期
20-50 10-20 <10
肾 尿 排酸保碱
脏
促红细胞生成素
生
理 功 能
内 分
分泌内分泌激素
活性VitD3 肾素
前列腺素
泌
调节正常功能代谢
功 灭活内分泌激素 能
促胃液素 胰岛素
4
尿生成的过程
5
1.肾小球的滤过功能
滤过： 指血液
流过肾小 球时,血浆 中水和小 分子物质 通过滤过 膜进入肾 小囊形成 原尿的过 程。
代尿谢素产 物马肌排尿酐酸泄 的各种主胺要类
13
肾脏疾病的评估
1
尿液检查
2
肾小球滤过率测定
3
影像学检查
4
肾活检
14
肾小球滤过率(GFR)
指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。 它是衡量肾功能的一个重要指标。 正常值平均在100±10ml/min左右，女性较男性略低。 反映肾功能的好坏 ，肾功能不全患者其早期的临床表 现就是GFR的下降。
刘军,赵敏.氨基苷类抗生素的肾毒性及降低肾毒性的对策[J].国外医学·抗生素分册,2003,24(6):253-256．
34
β-内酰胺类
静脉滴注及肌肉注射青霉素类可致急性肾衰竭、急性间质性 肾炎，口服或静脉滴注青霉素类可致血尿、尿蛋白异常、尿崩症、 尿潴留、肾绞痛等。
部分头孢菌素对肾小管有直接毒性，与用药剂量和用药时间 有关，多见于第 1代、第 2 代头孢菌素，第 3 代头孢菌素的肾毒性 一般较低。
已有碳青霉烯类药物亚胺培南西司他丁引起急性肾小管坏死 的报道。
熊锦华,范公忍,张成平.大剂量青霉素致急性肾衰竭[J].药物不良反应杂志,2007,9(2):134-135． 曹健,张恩娟,卢春来.青霉素类药物致泌尿系统不良反应分析[J].中国药房,2006,17(4):290-292．