日期/项目 12.04 （mmol/L ） 钾3.5-5.5 钠134-145 氯96-108 磷0.811.45 镁0.8— 1.05
病史汇报
实验室检查 12.04 日期 /各项 指标

12.10
12.16
12.25
1.1
肌酐(59104)umol/L
65.0
62.9
81.2
93.5
92.2
3.75 尿素氮 (2.867.14mmol/L)
评价 签名
01.09 患者疼 痛较前 缓解
护理计划
日期
201712-04
姓名： 床 号： 80 年龄： 64岁 住院号：
护理诊断 2. 皮肤完 整性受损
护理目标、措施
• 目标：患者住院期间手术 治疗后皮肤无新的破损 • 护理措施： • 1、清创后创面暴露，有 利于随时观察创面。 • 2、观察创面颜色、气味， 有无发绀、干性坏死，警 惕糜烂坏死组织腐蚀血管 致大出血。 • 3、创面行手术治疗，去 除坏死组织、截趾、各类 皮瓣肌皮瓣修复术。

实验室检查
病史汇报
12.09 12.10 12.25 1.01 2.55 132.4 94 1.29 0.73 3.35 136.9 102.2 1.06 0.76 4.11 142 105 1.1 0.84 4.08 143 102 1.15 1.01 3.81 141.4 104.2 1.13 0.84
评价
01.09 患者住 院期间 在协助 下能自 己完成 基本的 生活所 需
签名
•
护理计
日期 201712-04 护理诊断 4. 有 感 染 的 危险：与血 糖增高、脂 代谢紊乱、 营养不良、 微循环障碍 等因素有关
姓名： 床 号： 80 年龄： 64岁 住院号： 护理目标、措施 评价 签名
目标：患者住院期间创面没 01.09 张诗情 有感染 患者住 护理措施： 院期间 • 置患肢、患处于相对无菌的 创 面 没 环境中，注意抬高患处，以 有感染
辅助检查
手术标本病理
01-05右足前1/2足掌慢性炎伴化 脓性炎、部分组织变性坏死
病史汇报

血管外科会诊建议
会诊记录 12月05日
1，双下肢等长，双下肢自膝下皮温发凉，双侧足背动脉 未及，双侧股动脉可及。右足第3足趾至足背坏死发黑。 考虑：下肢动脉粥样硬化闭塞坏疽，糖尿病。 2，建议：（1）血管外科手术开通血管
一例糖尿病足病人的护理 个案查房
张 指导老师：
目录
病史汇报
护理计划 知识链接
01
Part One
病史汇报
病史汇报
基本情况
女
64岁
A
糖尿病、高血压
B C
江苏徐州已婚
F E D
80床住院号
社会支持系统良好
病史汇报
高血压、糖尿病、手术史
既往 史
手术史
在此次住院期间
现病史
发现右足第3趾
破溃发黑2周足 背发黑疼痛5天
辅助检查
彩超心脏检查
彩超肝胆胰脾肾
12-05右肾多发结石、左肾囊肿
彩超双下肢动脉深静脉检查
01-01双下肢动脉内膜毛糙不 规则增厚伴多发斑块、双侧股 隐静脉瓣膜功能不全
病史汇报
心脏冠状动脉CTA成像 12-06左侧冠状动脉前降支近段多 发钙化及非钙化斑块继发管腔中度 狭窄 12-05窦性心律部分导联ST-T改变肢 导低电压 心电图检查 12-09窦性心动过速部分导联T波改 变肢导低电压 12-05右足骨质疏松增生、第 1跖骨局灶性骨髓水肿，关节 右足正斜位MR平扫、胸部正位片 腔少许积液周围软组织肿胀 损伤。两肺实质未见明确浸 润灶
评价 签名
01.09 患者住 院期间 手术治 疗后皮 肤无新 的破损
护理计划
日期 护理诊断 2017- 3. 自 理 能 12-04 力 下 降 ： 与患者右 足糖尿病 足、行动 不便有关
姓名： 床 号： 80 年龄： 64岁 住院号：
护理目标、措施
• • • 目标：住院期间患者在协助下能 完成日常生活所需。 措施： 1，协助患者打饭、进食、剪指 甲、整理床单位 2, 协助指导患者完成自己的日 常所需 3，加强病房巡视，告诉患者床 头铃的使用
共四次手术，既
往无手术史。
于2017-12-04入
院
病程介绍
12.04
• 入院 • 急查血细胞分析 白细胞19.59*10~9/L，肝功+肾功+电解质 钾2.55.4mmol/L， 钠132.4mmol/ • 转入血甲疝外科继续治疗。 • 转入烧伤科病房继续治疗。 • 第一次手术：在全麻下行右足第2-5趾截趾术+残端修整术。 • 第二次手术：在右腿局麻下+心电监护行各类皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修复术。 • 第三次手术：在全麻下行右足1/2开放截趾+VSD引流术+残端修整术。 • 第四次手术：在腰麻下行右足慢性溃疡清创+VSD引流术 • 仍在接受治疗。
12.04
12.07
12.13 0 12.20 12.26
01.02
01.体征
T；36.7
P:82
R:23
BP: 140/90
疼痛：2
2017年12月04日入院
病史汇报
专项评分
压疮评 分
跌倒评 分
自理能 力评分
17分
7分
60分
病史汇报

入院查体
体温：36.7℃，血压：140/90,呼吸：23次/分,疼痛：2分， 心率：82次/分。体重：65kg,身高：1. 57m,患者神清， 精神尚可，皮肤湿冷，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大 等圆，直径约3.0mm，对光反射存在，两肺呼吸音粗， 未闻及湿性啰音。心率82次/分，无杂音。腹平软，上 腹轻压痛，无反跳痛。肝脾未触及，肠鸣音少减弱。神 经系统查体未见明显异常。
评价
01.09 患者住 院期间 能够理 解并积 极配合 治疗
签名
2017- 7. 自 我 形 12-04 象紊乱
• •
护理计划
日期 护理诊断
• • •
姓名： 床 号： 80 年龄： 64岁 住院号：
护理目标、措施
评价
签名
2017- 8. 焦 虑 和 12-04 恐惧
•
•
•
目标：患者的情绪稳定，并积极 01.09 配合治疗。 患者住 措施： 院期间 1、经常与病人亲切交谈，了解 病人焦虑的主要原因，耐心倾听 能 够 理 解并积 病人的诉述。 2、提供舒适与安全的环境，使 极 配 合 病人感受到心理和生理上的舒适。 治疗， 3、向病人介绍治疗和护理方法， 讲解治疗成功案例，增加患者的 信心。 4、给病人以生活上的协助，如 协助进食、大小便，保持创面及 周围健康皮肤的清洁、舒适。
评价
01.09 患者住 院期间 血糖控 制在合 理范围， 无低血 糖反应。
签名
护理计划
日期 护理诊断
姓名： 床 号： 80 年龄： 64岁 住院号：
护理目标、措施
评价
签名
2017- 10. 继 发 目标：患者住院期间没有继发性 01.09 出血。 患者住 12-10 性 出 血 的 院期间 措施： 可能
护理计划
日期 护理诊断 2017- 9. 潜 在 并 12-04 发 症 ： 低 血糖与使 用胰岛素 副作用有 关
姓名： 床 号： 80 年龄： 64岁 住院号：
护理目标、措施
目标：患者住院期间血糖控制在 合理范围，无低血糖反应。 措施： •1.使用胰岛素时在医生指导下 谨慎调整剂量。 • 2.指导患者定时定量进餐。 • 3.按时监测血糖。 • 4.教会患者正确识别低血糖症 状及自救相关知识。 • 5.指导病人外出随身携带含糖 食物和糖尿病急救卡。
PART TWO
护理计划
护理计划
日期
201712-04
姓名： 床 号： 80 年龄： 64岁 住院号7
护理诊断 1. 疼痛
护理目标、措施
目标：患者在住院期间疼痛 减轻，对正常生活及睡眠不 产生影响。 措施： • 遵医嘱应用抗炎抗感染药 物。 • 根据患者的疼痛级别按时 给予疼痛评估，遵医嘱应 用止痛药。 • 穿宽大衣裤，防止衣服过 小磨擦患处增加疼痛。气 温高时可暴露患处，免去 衣服磨擦。 • 予以心理安慰患者。
•对可能发生发生出血的患处， 没 有 继 发性出 应暴露外边，以便随时观察。 血 •夜间加强巡视，并提醒陪床家 属注意配合，一旦发生出血应迅 速加压，并立即报告医生。
知识连接----糖 尿病足相关知识
T
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HANK YOU!
病史汇报

体温变化
38.5
38
37.5 37 36.5 36 35.5 35 体温变化 体温分界线
列1
病史汇报

180 160 140
患者住院期间血压情况
120
100 舒张压 80 60 收缩压
40
20 0 12.04 12.06 12.13 12.16 12.21 12.26 12.31 1.02 1.05 1.09
护理计划
日期 201712-20 护理诊断 6. 管 道 滑 脱 （术后置入 VSD 负 压 引 流管）
姓名： 床 号： 80 年龄： 64岁 住院号： 护理目标、措施
目标：患者住院期间管道在位通 畅 护理措施： • 置管后，在管外有标识，注 明管道名称、置管时间。各 种引流管妥善固定，防止脱 落。 • 班班交接，加强巡视。 • 告知患者及家属注意事项， 取得患者及家属的配合。 • 尽量避免患者植皮手术后置 入VSD负压引流管的位置与 床面来回摩擦，以免游离皮 片发生移动 。

（2）扩管、活血化瘀、祛聚、营养神经改善