肺栓塞的诊断指标
• 1、D-二聚体：敏感性95％，特异性40％。 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹 层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测 值不高。对于临床低中可能性的PE患者，D －二聚体阴性（<500ng/L）可排除诊断， 不需进一步影像学检查。对于临床高可能 性的PE患者， D－二聚体正常也不能排除 诊断肺栓塞诊断。 • 2、静脉加压超声 (CUS)：对诊断DVT的敏 感性达90％，特异性达95%。单层螺旋CT阴 性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑PE 患者，建议行下肢CUS，进一步排除诊断肺 栓塞诊断。
遇急性肺栓塞病人如何处理？
遇急性肺栓塞病人如何处理？
病人的愈后如何？
• 不完全栓塞经积极治疗可痊愈再通。 • 完全栓塞积极治疗也可再通但难度较大 • 大部分患者栓塞区将先出现液性坏疽后被 吸收或实变，如伴有感染可出现肺脓肿 • 大面积急性肺栓塞可至猝死 • 需要注意的是急性肺栓塞经积极治疗再通 后可能再栓塞（原因多为病因未消除）
肺栓塞的诊断指标
• 3、肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan)：具有重要 的PE诊断或排除诊断意义，其特异性高，检测结 果正常或接近正常时可基本排除PE；V/Q扫描高度 可能时PE可能性也高，但应进一步检查明确诊断。 • 4、CT扫描/（ SDCT 和MDCT）：可作出段以上肺 栓塞诊断。单层螺旋CT(SDCT）：特异性达90%， 但敏感性只有70%，因此SDCT阴性者，必须行下肢 静脉加压超声排除诊断；多层螺旋CT（MDCT）： 特异性96%，敏感性达90%，可作为PE的一线确诊 手段，尤其是CTPA，直接征象：肺动脉内低密度 充盈缺损。间接：肺野楔形带状影、盘状肺不张。
肺部CT
诊 断？
• 可疑诊断：肺炎？肺栓塞？胸膜炎？ • 请呼吸科急会诊，会诊考虑肺栓塞？建议 行血气分析、心电图、双下肢血管彩超、 心脏彩超、CTPA检查。 • 血气分析提示：氧分压降低，彩超提示： 右侧腓静脉血栓形成，CTPA提示：右肺动 脉下叶分支栓塞。
CTPA
CTPA
CTPA
CTPA
• 消除病因并口服华法林3-6月，定期检测凝 血功能，维持INR为2-3。 • 病因未消除者，需长期口服华法林，并维 持INR为2-3。
病例中患者的治疗
• 患者明确诊断后，鉴于患者症状轻、栓塞 面积小且为不完全栓塞，故未进行溶栓治 疗，但立即口服华法林，并与低分子肝素 重叠使用，直到INR达标（2.0－3.0），应 用抗生素预防感染，3天后停用肝素，维持 口服华法林，定期检测INR，复查肺部CT 及CTPA。
治疗前后对比
对比
•
Xie Xie !
病因、易患因素
•弱易患因素（OR＜2
卧床＞3天 、久坐不动（如长途车或空中旅
行）、年龄增长、腹腔镜手术、肥胖、静脉 曲张
肺栓塞的临床表现
• 症状：不明原因的呼吸困难、胸痛、咳嗽、 咯血、烦躁不安、心悸、晕厥。 • 体征：呼吸加快 、心动过速、DVT体征、 发热 、面色苍白、对应肺段呼吸音减弱或 消失，叩诊为浊音。
肺栓塞的诊断指标
• 5、肺动脉造影：是诊断PE的“金标准”， 但是其为有创检查，易导致致命性的并发 症，目前很少使用，并被CTPA取代。 • 6、心脏超声：对可疑非高危PE的诊断意义 不大，敏感性只有60~70%，而且阴性结果 也不能排除PE；但能检测有无右室功能障 碍，利于危险分层，也可排除部分心血管 疾病。对于高危PE伴有休克或低血压的患 者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过 重的间接征象，若不能进行其他检查，可 根据超声作出PE诊断
非专科医生最关注的问题
• • • • • 那些情况下要考虑肺栓塞？ 急性肺栓塞如何明确诊断？ 遇急性肺栓塞病人如何处理？ 急性肺栓病人的愈后如何？ 最关键的是如何预防肺栓塞的发生，以及 经治疗再通后的再栓塞？
病因、易患因素
强易患因素（OR＞10） 中等易患因素（OR 2－9） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 脊髓损伤 大创伤 外科大手术 膝关节镜手术 血栓形成倾向 怀孕/产后 化疗 中风发作 恶性肿瘤 既往下肢静脉血栓 中心静脉置管 口服避孕药治疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗
急性肺栓塞的防治
攀西骨科医院
病例
患者蔡**，男性，36岁，因车祸伤至右足、左小腿 疼痛、畸形、出血2+小时，于2015-05-30入院，入 院诊断：1、左胫骨开放性粉碎性骨折2、右足第4 趾大部离断、第5趾开放性骨折伴近趾间关节脱位3、 足背、足底皮肤撕脱伤，急诊行清创、左胫骨骨折 外固定支架外固定；右足第4趾残端修整；第5趾骨 折、脱位复位克氏针内固定术。 术后创口愈合较好，待创面芽生长良好，多次分 泌物培养无细菌生长后，于2015-07-13行右足清创 取右大腿游离皮片植皮、左小腿清创VSD持续负压 引流术，术后右足创面愈合，1周后拆除VSD，左 小腿创腔肉芽生长良好，培养无细菌，准备择期行 带蒂肌皮瓣移植覆盖创面。
病例
2015-07-21晨出现右季肋区疼痛以卧位明显，半 卧位缓解，双下肢无不适，右下肺呼吸音减弱，可 及湿啰音，胸片未见异常，右侧胸壁可见少量红色 丘疹，无水泡。考虑带状疱疹、肋间神经痛，请皮 肤科会诊，同意上述诊断，给予对症治疗。 2015-07-22患者诉右季肋区疼痛加重，以卧位 明显，半卧位略缓解，咳嗽、咳痰，痰中带血，血 为鲜红色，右下肺呼吸音减弱，可及湿啰音，血常 规、凝血提示：白细胞、中性粒细胞升高，血浆D二聚体升高，行肺CT检查提示：右下肺炎伴少量胸 腔积液。
如何预防肺栓塞的发生？
强易患因素（OR＞10） 中等易患因素（OR 2－9） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 脊髓损伤 大创伤 外科大手术 膝关节镜手术 血栓形成倾向 怀孕/产后 化疗 中风发作 恶性肿瘤 既往下肢静脉血栓 中心静脉置管 口服避孕药治疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗
如何预防肺栓塞经治疗再通后的再 栓塞？