报告编号：桥式起重机安装改造重大维修
自检报告
施工类别：新装、移装、改造、重大维修
施工单位：
使用单位：
设备类别: 桥式起重机
设备品种：电动葫芦桥式起重机
设备型号：
设备代码：
检验日期：
施工单位名称：
注意事项
1、本报告是依据（起重机械安装改造重大维修监督检验规则）
对桥式起重机（通用桥式起重机、电站桥式起重机、防爆桥式起重机。
绝缘桥式起重机、冶金桥式起重机（含电动葫芦为起升机构的吊运熔融金属和炽热固态金属、危险物品的桥式起重机）架桥机、电动单梁起重机、电动单梁悬挂起重机、电动葫芦桥式起重机、防爆梁式起重机，进行安装改造重大维修后由施工单位自检出具的报告。
2、报告书应用钢笔，、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效
3、本报告书五检验、审核、批准人员的签字和施工单位检验专
用章无效。
4、施工单位应对出具的自检报告的真实性负责
邮政编码：
联系电话：
目录
一、桥式起重机安装改造重大维修自检结论报告………第页
桥式起重机安装改造重大维修自检报告附页……...第页
二、设备基本情况…………………………………………第页
三、施工单位以及现场安装施工过程……………………第页
四、现场进行无损检测等内容的单项报告………………第页
五、检验过程中发现问题的处理情况………………….. 第页
桥式起重机安装改造重大维修自检结论报告
报告编号：施工单位
安装改造维修许可
施工单位负责人
证编号
使用单位
使用单位地址
使用单位安全管
使用单位联系人
理人员
制造单位
制造许可证编号
设备类别桥式起重机（型式试验备案号）
设备品种规格型号
产品编号设备代码
制作日期额定起重量
跨度起升高度
起升速度工作级别
施工类别新装、移装、改造、重大维修
起重机械安装改造维修监督检验规则（TSG 检验依据
Q7016-5008）
检验
（使用单位确认）
结论
年月日
备注
检验：日期：
（施工单位章）
审核：日期：
年月日
批准：日期：
桥式起重机安装改造重大维修自检报告附页
报告编号：
序号检验项目及其内容
检验类
别检验结
果
备注
1 设备选型 A
2 产
品
技
术
文
件
产品设计文件 A 产品质量合格证明、安装及其使用维护
说明
A
型式试验合格证明 A
制造监督检验证书 A
3 安装改
造
维修资
格
安装改造维修许可证 A
安装改造重大维修告知书 A 现场安装改造维修作业人员的资格
证件
A
4 施工作业（工艺）文件 B
5
现场施工条
件基础验收证明 B 安全距离和红色障碍灯 B
6
部件施工前
检验主要零部件合格证、铭牌 B 安全保护装置合格证、铭牌型
式试验证明
B 主要受力结构件主要几何尺寸 B
7
主要零部件
施工过程与
主要受力结构件连接 B 施工后主要受力结构件主要几 B
施工后检验何尺寸
钢丝绳及其连接、吊具、滑轮
组、卷筒
B
配重、压重 B
安全警示标识 B
8 电气与
控制系
统检验
电气设备与控制系统 B
电气保护装置
接地保护 B
绝缘保护 B
短路保护 B
失压保护 B
报告编号：
序号检验项目及其内容
检验类
别检验结
果
备注
9 电气与
控制系
统检验
电气
保
护装
置
零位保护 B
过流过载保护 B
失磁保护 B
供电电源断错相保护 B
正反向接触器故障保护 B
10 安全保
护与防
护装置
检验
制动
器
工作制动器与安全制动器的
设置
A
制动器型式、制动性能 A
制动器推动器漏油现象 A
谢谢观赏制动轮与摩擦片摩擦、缺陷
和油污现象
A
制动器调整 A
制动轮裂纹、划痕、凹凸不
平度
A
起重量限制器
起重量限制器设置 A
试验 A 起升高度下降深度限位器 A 运行机构行程限位器 A 缓冲器和止挡装置 A 应急断电开关 A
连锁保护装置 A
超速保护装置 A
防倾翻安全钩 B 扫轨板 B 导电滑触线防护板 B 防风防滑装置 B 风速仪 B 防护罩、隔热装置 B 其他安全保护和防护装置 B
11
性
空载操纵机构、控制系统 A
谢谢观赏
能试验试验安全防护装置动作
各机构动作 A
液压系统、润滑系统 A 额定
载荷
试验
制动下滑量 A
挠度 A
主要零件 A 静载
荷试
验
主要受力构件 A
主要机构连接处 A
其他情况 A 动载
荷试
验
机构、零部件工作情况 A
机构、结构件损坏情况 A
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质量保证体系
运行情况检查现场施工组织机构、质量管
理机构和质量控制系统负责
人
B
现场作业人员的证件 B 施工过程中体系运转异常情
况的处理
B
对监检机构或检验人员提出
问题的处理和反馈请款
B
备注：
二、设备基本情况
制造单位
制造许可证编号
设备类别桥式起重机（型式试验备案号）
设备品种规格型号
产品编号设备代码
制作日期额定起重量
跨度起升高度
起升速度工作级别
备注
三、施工单位及现场安装施工过程
施工单位名称施工项目
施工单位地址施工工地地址
施工单位法人施工现场负责人
施工现在人员数
施工类别
量
施工开始日期施工结束日期
部件施工开始日期部件施工结束日
期
电气与控制系统、安全装置施工开始日
期电气与控制系统、安全装置施工结
束日期
性能试验开始日期
性能试验结束日
期
四、现场进行无损检测等内容的单项报告
（适用于实施现场无损检测）六、检验过程中发现问题的处理情况。