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6
其他
人员
为
这 就 是
置 深度 管 过 程
操作暴力
方法 外露管
工作人员
状态
固定
责任心 情绪
操作前准备
病人状态
镇静不到
位
神志不清、
实习、进修人员多
人员流动 大
病人
相关宣教 不够
约束不当
工作人员
何 空 肠 营 养 管 可 留 置
鱼
烦躁
时
封管方法
封管液
冲管液
冲管方法
间
冲管
内
骨
封管
营养液 频次
药
房
发
药
药
品
剂
量
环境
机器设备
材料
错
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误
22
特性要因图的结构
3.决定中小要因
中骨
人员
方法
环境
机器设备
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材料
23
为
何
门
诊
小骨
药 房
发
药
药
品
剂
量
错
误
特性要因图的结构
4.决定重要的原因
中骨
人员
方法
环境
机器设备
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材料
24
为
何
门
诊
药
小骨
房 发
药
药
品
剂
量
错
误
大
(1)决定品质特性
房
如
原因追求型特性要因图
何 让
发 药 会
门
出
诊
错
对策研拟
药 房
发
药
对策追求型特性要因图
不 出
错
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5
如何制作特性要因图
列出问题 决定大要因
4M1E (人man, 机machine, 料material,法method, 环environment)
决定中小要因 决定重要的原因 填写制作目的、日期及制作者等基本资料
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3
什么是特性要因图
代表结果与原因间，或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』
原因2
原因1
原因3
原因8 结 果 原因4
原因7
原因5
原因6
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大 家 好 我 是 小 鱼 儿
4
何时使用特性要因图
考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策
为
何
要因分析
门 诊 药
1、于6.16-6.18三天内，全科上下整理内务，重新整理了科室的 仓库和清创室，就急救物品的摆放位置进行合理的布置，物品贴标 签，并保证科内人员知晓 2、于6.18下午，护士长传达急救物品数量上报制度相关内容，要 求大家发现数量不足2天最大使用量时，要立即上报护士长，夜班 要在交班本上进行记录
1、自6.18后，每周负责人对急救物品进行检查，护士长随时抽查 2、自6.20后，急诊未出现急救物品不足事件
品管圈系统学习
特性要因图
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1
特性要因图
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2
何谓特性要因图
1953年石川馨教授所提出的一种以把握结果(特性)与 原因(要因)的极方便而有效的方法.
特性要因图就是能一目了然的表示出结果与原因之影 响情形或二者之间关系之图形,因其形状像鱼骨,故又称 “鱼骨图”.
在目前现场问题改善方面,被视为一种最方便,迅速且 有效的工具之一.所以在品管圈活动中一直扮演着非常重 要的角色,而号称QC七大工具中的宠儿.
药物种类多 环境嘈杂
护理人员
没有责任心
对药物
摆
不熟悉
药
错
误
易混淆药品多
环境
材料
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17
急 救 前 用 物 准 备 时 间 长

问题一:急救物品分散
P计划
D实施
C检查 A评价 实施日期
1、急救物品统一放置，分类管理。 2、在有包装的急救物品外包装上或者柜台下 3、建立急救物品数量上报制度，由护士长负责开会传达
骨
特
展
性
开 (3)找出中要因 法
(4)找出小要因
(2)决定大要因
60 °~ 80°
特 性
(5)圈选要因
特
特
特
性
性
性
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25
小骨集约法
一、决定问题点(主题) 二、收集语言资料
1.10～15分钟思考 2.1 ～ 10张卡片 (每张卡片仅能写一个idea、需具体明确) 三、确认语言资料 1.逐一确认每个idea、可删去完全相同者并可随时增加新idea 2.归纳每个idea 四、整理成要因特性图 五、圈选重要要因
的 意
输注液 性
外
图
封管不及时
质
拔
药液
管
无维护流程
率
日常维护
高
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7
產品品質低劣
材料 不好
設計 拙劣
員工 無法勝任
收費過高
行銷成效不 彰 材料的 成本
客服的回答錯誤
客服電話等候 的時間過久
收費結構
沒有得到 應有的服務 编辑版ppt
这也是鱼骨图
客戶 滿意度
低
8
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9
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10
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11
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12
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13
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14
人员
三查九对项目太多
病人
护士
未有创新性的更新
为
无专职人员负责
何
步骤太繁琐
护 士
人员流动
胃
大
管
的
意
输注液 性
外
封管
质
拔
营养液
管
日常维护
率
高
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28
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29
注意要点
鱼骨图 原因分析非一次会议即可完成，但应设立完成日 鱼骨图原因分析中只挑4-6项为要因(选80%重要性者) 先投票票选要因，再依实际查核找出真因
针对末端因进行投票
大要因线、中要因线、小要因线…等线条交接，取60-80度交角 绘制完成，作确认修正后，记入必要事项，将有助于查检用，例：
未遵守三查九对
会
在
用
药
时
间
每个原因各问
上
5个WHY，直
犯
到找到真因
错
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15
• 往下追问的是可控因素，不要过多追究不可控因素 • 先从可控因素开始着手分析
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16
人员
心情不好
医嘱频繁更改
小孩病了
走神
交待与医嘱不符
医生
医嘱药物种类多
人员少
药物未 归类放置
摆药人员
不固定
药物放置位置不固定 储药柜
液 会
时间未控制好
滴数控制不佳
灯光太暗
痛
造
点滴滴空
打针部位
成
更换衣服
洗澡 材质不良
导气孔不良 导气针不良
高度不足
红
点滴架
灯 使
吃饭
请假
Bag破洞漏水 控制阀不良
卡榫无法固定 纸胶脱落不粘
用 次
事
数
物
高
表示由圈员票选所得要因
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特性要因图的结构
1.列出问题
为
2.决定大要因
人员
方法
何
大骨
门 诊
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注意要点
• 大要因通常代表是一个具体方向 • 中要因通常代表的是一个概念、想法 • 小要因通常代表的是具体事件 • 至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就
会有24个小要因，且这些要因都不能重覆。
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为
其他
人员
何 留
实习员多
置
操作前准备
固定
工作人员状态
情绪
改进后效果良好
2015.6.16—6.18
负责人
胡荣华 王芳
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18
效果检查
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19
效果检查
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20
人
不想打点滴
操作不当
自觉病情好转
点滴管脱落
为
护理人员
未插导气针 固定不当易反折
加药种类多 未按时间查看
想出院
要求调整滴速
要求打点滴Leabharlann 何自拔病人
输
紧张怕滴空
姿势
红
不当
肿
不方便 影响作息