二级质控
科护士长每月定期组织片区人员有计划或根据科室 护理质量的薄弱环节进行检查，对发现的问题及时研究 分析，将检查结果上报护理部，护士长会议上反馈结果。
一级质控
建立科室质控小组，按照科室质控计划实施，及时 发现工作中的问题和不足，记录在护士长手册中，每月 在护士会议中进行反馈，针对不合格项或得分最低项， 分析原因并制定整改措施。
护理A质D量D 目T E标X T及H计E R算E方法
项目 消毒隔离管理质量 护理文书管理质量 无菌物品合格率 手卫生依从性、正确性 护理人员行为规范合格率 核心制度知晓率 护理不良时间报告制度的知晓率
目标值 ≥95分为合格
≥85% 100% ≥95% 100%（100分为合格） ≥90%（90分为合格） 100%
现场查、问、看。对所负责的“项目”每周活动不少于2次。每月抽查人数：各关键环节不少于5 次，消毒隔离、护士行为每月不少于4次，护理文书每月不少于40例。专项检查：“手卫生”、“安全 核查”、“风险评估”、“手术部位标识”每月抽查20人次，并由组长以及组员统计出本月各项指标的 达标率并记录。
1
过程指标
A D D检T查E X方T 法H E R E
关键环节质控项 目共9项，每月每个 项目进行检查，在相 应栏目画“✔”，本 科室未开展的业务， 在相应栏目填 “无”。
1.1
6
质量管理应体现 PDCA等科学管理方法 的应用，如本期存在 问题整改效果不佳， 则转到下期继续质 控。
护士长每月进行 一次护理质量持续改 进及分析，召开全科 护理质量评析会，反 馈存在问题，提出整 改措施，并由责任组 长记录。
3
结果指标
护理A质D量D 目T E标X T及H计E R算E方法
项目 患者满意率 年手术患者压疮发生率（年手术高危患者压疮发生率） 年患者护理有效投诉数 护理不良时间发生例数（例/年） 手术患者跌倒、坠床发生数（高危患者跌倒、坠床发生数） 常见护理操作并发症发生数（例/年） 手术核查、风险评估执行率目标 手术部位标识执行率目标 手术标本楼送、遗失发生率 手术器械数量不符/遗失发生例数 手术室管理质量
科室一级质控相关
科室A质D控D 小T E组X T成H员E R及E分工
质控护士1 Ser
责
Ser ie…
ie…
Ser薛焱、方娜 iSee…r负责：护士行为规范、消毒管理、手术室护理质量、患者跌倒/坠床
ie…
任
组 长 ： 曹
质控护士2 Ser
Ser ie…
ie…
iiSSeeee……rr刘 负巧 责芬 ：、 输童 血绪 环烨 节管理、围术期管理、护理文书、手术患者压疮
倩
质控护士3
Ser 责萍 ：、 手樊 术艳 患丽 者转交接、患者身份识别、急救药品管理、安全用药管理
由护士长、质控 组长以及组员，每一 名护士每天随时对护 理过程的各个环节进 行实施质控、实施记 录。二级质控、护理 部检查存在问题也应 由质控人员及时记 录。
质控指标 ppt课件
CONTENTS.目录
1 医院质控体系 2 科室一级质控相关 3 科室各项质控标准
医院质控体系
ADD TEXT HERE
三级质控
护理部主任参加并负责，每月组织人员按照护理质 控计划进行各病区护理工作检查，现场进行反馈、指导， 每月分析汇总，提出改进意见，护士长会议上反馈结果， 限期整改，并跟踪验证。
目标值 ≥97%
% / /
100% 100%
0 0 ≥85%
科室各项质控标准
ADD TEXT HERE
质控相关标准
➢ 关键环节 ➢ 护理文书书写 ➢ 护士行为规范 ➢ 手术室优质护理考核标准 ➢ 消毒隔离考核标准
Personality
Identity
手术配合考核标准
➢ 腹腔镜下胆囊切除术 ➢ 腹腔镜下全子宫切除术 ➢ 腹腔镜下直肠切除术 ➢ 关节镜下交叉韧带重建术 ➢ 脊柱减压内固定术 ➢ 经腹胃大部分切除术 ➢ 输尿管镜下钬激光碎石术 ➢ 下肢静脉曲张激光治疗术 ➢ 椎间孔镜下髓核摘除术
2
关键环节
护理A质D量D 目T E标X T及H计E R算E方法
项目 患者有效身份识别管理质量 患者转交接质量管理 急救用物管理质量（急救仪器、药品、物品完好率100%） 患者压疮管理质量 化妆跌倒、坠床管理质量 输血护理管理质量 安全用药管理质量 围手术期护理质量管理
目标值 ≥90% ≥90% ≥90% ≥85% ≥85% ≥85% ≥85% ≥85%