护理诊断与医护合作性问题
焦虑/恐惧 与意外创伤或病情加重等因 素有关。 低效性呼吸状态 与肺水肿、肺不张、呼 吸道分泌物潴留等有关。 气体交换受损 与肺泡-毛细血管壁等病 理改变有关。 有感染的危险 与呼吸道不畅、肺水肿、 全身抵抗力降低及某些治疗护理操作等 有关。
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护理目标
病人呼吸困难、发绀等缺氧症状得到明 显的改善。 病人能自主有效排痰，保持呼吸道的通 畅。 病人营养状况明显好转，发生感染的危 险性减少。 焦虑减轻，配合医、护人员工作。
急性呼吸窘迫综合 征（ARDS）的 观察和护理
定义
是急性呼吸衰竭的类型之一，多指在严重创 伤、感染、休克、大手术等严重疾病的过程 中继发的一种以进行性呼吸困难和难以纠正 的低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。
病因




1.休克 各种类型休克，如感染性、出血性心源性和过敏性等，特别是革兰阴性 杆菌败血症所致的感染性休克。 2.创伤 多发性创伤，肺挫伤，颅脑外伤烧伤、电击伤、脂肪栓塞等 3.感染 肺脏或全身性的细菌、病毒、真菌原虫等的严重感染。 4.吸入有毒气体 如高浓度氧、臭氧、氨氟、氯、二氧化氮光气、醛类、烟雾等 5.误吸胃液，特别是pH值＜2.5,溺水、羊水等。 6.药物过量 巴比妥类、水杨酸、氢氯噻嗪、秋水仙碱、阿糖胞昔、海洛因美 沙酮、硫酸镁、特布他林链激酶、荧光素等。毒麻药品中毒所致的ADRS在我 国已有报道，值得注意。 7.代谢紊乱 肝功能衰竭尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。急性胰腺炎2％－18％并 发急性呼吸窘迫综合征 8.血液系统疾病 大量输人库存血和错误血型输血、DIC等。 9.其他 子痫或先兆子痫、肺淋巴管癌。肺出血一肾炎综合征系统性红斑狼疮、 心肺复苏后，放射治疗器官移植等。 综上所述创伤、感染、休克是发生ADRS的三大诱因占70％－85％，





维护循环功能 持续监测病人的心率、血压变化，监测尿量，合理补液，监测中心静脉压的变化 预防感染 操作前后注意洗手，定期更换并消毒呼吸机的管路及接触呼吸道的设备，气管切开处每 日严格换药一到二次。 加强基础护理 （1）强化口腔护理，可明显降低VAP的发生率。口腔护理液根据口腔的PH值选择，PH大 于7选择2-5％硼酸溶液，PH小于7选择2％碳酸氢钠或制霉菌素溶液，PH值等于7时选用 1-3％过氧化氢。经口插管呼吸机辅助期间，应行口腔冲洗 （2）加强眼部、鼻腔、会阴、皮肤的护理，定时翻身，预防压疮 药物治疗的观察护理 早期使用糖皮质激素，乌司他丁具有抗休克、改善循环、改善氧合，氨溴素除具有祛痰作 用外，还具有以下几个重要作用：（1）刺激肺泡2细胞合成和分泌肺泡表面活性物质， 防止肺泡塌陷和肺不张；（2）抗炎抗氧化作用，防止肺损伤；（3）提高抗生素在肺组 织的药物浓度，有利于控制感染 心理护理 营养支持 经静脉或胃管提供足够的营养
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护理 措施
急性呼吸衰竭是需要急抢救的急症。对它的 处理要求迅速、果断。数小时或更短时间的 犹豫、观望或拖延，可以造成脑、肾、心、 肝等重要脏器因严重缺氧发生不可逆性的损 害。同时，及时、合宜的抢救和处置才有可 能为去除或治疗诱发呼吸衰竭的基础病因争 取到必要的时间。
保证呼吸道通畅 通畅的呼吸道是进行各种呼吸支持治疗的必要条件， 保证呼吸道的畅通才能保证正常通气，所以是急性呼吸衰竭处理的第一 步 （1）正确的体位 立即使患者头部取侧卧位，颈部后仰，抬起下颌。 此种体位可以解除部分患者上气道的梗阻。 （2）建立人工气道 ，严格气道管理 人工气道的护理：常用的人工气道有气管内插管和气管切开管，应注意 保持人工通气管的湿化，供气系统必须设有湿化气体装置。封闭气管内 插管或气管切开管的气囊压力一般维持在20cmH2O，气囊平时应保持 充气状态。 （3）正确的吸痰技术 每小时评估病人的呼吸状况，必要时抽吸呼吸道分泌物，其指征有：频 繁的咳嗽，肺部听诊有痰鸣音，呼吸机高气压报警等。每2小时变动一 次体位，叩背，指导病人咳嗽、深呼吸，吸痰过程中注意给氧，观察病 人的生命体征，监测血气分析。
治疗原则




迅速纠正低氧血症，改善肺泡换气功能：主要治疗方法是 机械通气，选用呼吸终末正压通气（PEEP），PEEP应从 3-5cmH2O开始逐渐增加，以5-15cmH2O为宜。 维持有效循环：治疗中应准确记录出入量，病人若有低血 容量，必须及时补液以支持循环，控制输液总量，以晶体 为主，辅以胶体，适当补充蛋白及血浆，液体入量偏多时， 适当使用利尿药，以排出更多的水分。 治疗感染：脓毒是ARDS的常见病因，ARDS发生后又可 并发肺部感染，因此需要抗感染治疗。 营养支持：ARDS发生后病情严重，在抢救过程中应注意 补充足够热量，必需氨基酸及维生素等，防止在治疗过程 中出现负氮平衡，病人不能正常进食，且消耗率高时，需 用静脉营养维持电解质平衡。
临床表现（分三期）


ARDS一般在原发病后12~72小时发生，表现为呼吸费力、深快，达28次/ 分以上，伴明显的发绀，一般氧疗不能缓解。 初期 病人出现呼吸困难，呼吸频率加快，呼吸有窘迫感，检查无明 显体征，血气分析动脉血氧分压下降，一般性给氧病情不能缓解。 进展期 初期未经过充分有效治疗进入该期，不但呼吸困难加重，同时 出现发绀，此时听诊双肺可有中小水泡音，呼吸音有变化，出现管状 呼吸音，病人出现昏迷，体温升高，X线胸部摄片可见网状阴影，继炎 肺出现斑点状或成片状的阴影，血生化检查呈现呼吸性及代谢性酸中 毒。 末期 病人出现深昏迷，呼吸困难及缺氧现象更加严重，由于长时间 通气不良导致严重酸中毒，心律失常，当动脉血氧分压降至3.3kpa （25mmhg）至7.3，二氧化碳分压上升7.3kpa时，提示呼吸衰竭已达 临终状态，病人将不可避免地发生心跳呼吸停止，各种抢救已很难奏 效。