肘关节的解剖与手术入路
北京积水潭医院创伤骨科 李莹
手占上肢功能的 90% 肩、肘、前臂、腕将手置于发挥功能处
肩 —将手置于圆面上 肘 —将手置于圆内任意点 前臂、腕—调节手的方向
骨性结构 关节囊及韧带 血管神经 肌肉 手术入路
骨性结构
肱骨远端
– 冠突窝、鹰嘴窝、桡骨 头窝
– 肱骨滑车：300 ° 关节 面
维持肘关节的稳定
桡侧腕长短伸肌
起止：起于肱骨外上髁，止于2、3掌骨基底 神经：桡神经 作用：伸腕，协助屈肘
旋后肌
起止：起于肱骨外上髁前外侧、环状韧带、桡侧副韧 带、尺骨旋后肌嵴，肌束紧贴桡骨的后面、外面及 前面，止于桡骨上1/3前面，旋前圆肌止点上方
神经：桡神经 作用：前臂旋后 特点：旋后作用与体位无关，桡神经深支穿过
桡动脉
– 桡侧返动脉：起点附近发出向外上走行
尺动脉
– 较粗，入旋前圆肌两头 – 尺侧返动脉：掌背侧支 – 骨间总动脉：再分骨间前后动脉
肘关节动脉网
前副支吻合：
– 尺侧下副动脉与尺侧返 动脉掌侧支
– 肱深动脉（桡侧副动 脉）与桡侧返动脉
后副支吻合：
– 尺侧上副动脉与尺侧返 动脉背侧支
– 肱深动脉与骨间返动脉
韧带
内侧副韧带
z 前束：最主要，内上髁前面至冠突内 侧缘， 伸肘时紧张
z 后束：内上髁后面至鹰 咀 内侧，曲肘时紧张
z 横束 起止于尺骨，作用较小
外侧韧带复合体—尺骨嵴以外
z 桡侧副韧带：外上髁 至环状韧带，屈伸肘 时均紧张
z 环状韧带：制导桡骨 头
z 尺骨外侧副韧带：屈 伸肘时均紧张，是外 侧的主要稳定结构
旋前圆肌
起止：起于肱骨内上髁、尺骨冠突，止于桡骨 中1/3掌面
神经：正中神经，也可来自肌皮神经 作用：前臂旋前，协助屈肘 特点：正中神经穿肱头与尺头间，肘下第一分
支，止点腱性结构少
尺侧屈腕肌
起止：起于肱骨内上髁、尺骨内侧及背侧缘上 2/3，止于豌豆骨
神经：尺神经 作用：屈腕，尺偏 特点：尺神经穿肱头与尺头间，肘下第一分支
肘伸直位稳定性来源
结构 MCL LCL 关节囊 骨性结构
内翻应力
15 30 55
外翻应力 30
40 30
肘屈曲90 °位稳定性来源
结构 MCL LCL 关节囊 骨性结构
内翻应力
10 15 75
外翻应力 55
10 35
肘关节的受力
手持物品重量的10-22倍（非负重关节？）
– 日常活动：30Kg – 最大：170Kg
肘关节的运动
– 90%的日常活动在30 °-130 °屈 伸，旋前旋后各50°内完成
– 不包括运动及工作要求
屈伸运动
铰链关节
z 平均轴通过内上髁前下、 滑车与肱骨小头中心
z 轴线与肱骨干85.5 °，内 旋3-8 °
z 轴有2.5mm前后及0.78mm 上下移位，圆锥型
前臂旋转
桡尺近远侧关节及肱桡关 节共同完成
运动轴：桡骨头至II-V指
提携角
z 肱骨干与尺骨干轴线成角 – 男性：10-15 °；女性：15-20 ° – 屈肘时提携角变小，屈肘135 ° 时约为 3°
z 意义：屈肘时靠近躯干 美观 尺神经 肘稳定性
肘关节的稳定性
包括前后、内外翻及旋转稳定性 稳定因素
– 骨性：冠突、桡骨头、鹰咀 – 韧带及关节囊：静力稳定，本体感受器 – 肌肉：动力稳定，研究较少
双神经支配可纵劈
肱二头肌
起止：起于盂上结节及喙突，止于桡骨 粗隆后部，腱膜止于前臂深筋膜
神经：肌皮神经 作用：旋后（前臂旋前位时）及屈肘 特点： 屈肘时动作电位晚于肱肌
肱桡肌
起止：肱骨外上髁上方及肌间隔，桡骨茎突 神经：桡神经 作用：使旋转的前臂回复中立位，中立位屈肘 特点：屈肘力臂较大 ，桡神经沟下的第一个分
骨性结构 关节囊及韧带 血管神经 肌肉 手术入路
肌肉
屈肘肌：肱肌、肱二头肌、肱桡肌 伸肘肌：肱三头肌、肘肌 前臂伸肌：桡侧腕伸肌、旋后肌等 前臂屈肌：旋前圆肌、桡尺侧屈腕肌等
肱肌
起止：起于肱骨远1/2前面，止于尺骨粗隆 神经：主要肌皮神经、外侧桡神经 作用：屈肘 特点： 肌截面大，力臂短，是主要屈肘肌；因为
神经
肌皮神经
走行：肱肌、肱二头肌间 支配：喙肱肌、肱肌、肱
二头肌 终支：前臂外侧皮神经 骨折后神经损伤的判断
桡神经
走行：桡神经沟---穿外侧肌间隔 下1/3 --肱肌、肱桡肌间
– 深支绕桡骨颈 – 浅支肱桡肌内下方
支配：肱三头肌、肱桡肌、前臂 伸肌群
特点：肘上损伤后首先恢复肱桡 肌屈肘，预后较好
尺神经
走行：穿内侧肌间隔下1/3---尺 神经沟—尺侧屈腕肌两头间
支配：肘上无分支，尺侧屈腕 肌、环小指屈指深肌、手部 14块半小肌肉
特点：损伤预后差
正中神经
走行：与肱动脉伴行--肘部 位动脉内侧—穿旋前圆 肌两头
支配：肘上无分支，旋前 圆肌、桡侧屈腕肌等前 臂屈肌及手部小肌肉
特点：其肌支肘部位尺 侧，掌部位桡侧
冠状突的张开角
冠状突骨折的分 型 I 撕脱 II <50% III >50%
Morrey and Regan (Mayo Clinic, 1989)
冠突是一个非常重要的稳定结构
z Ⅰ型和Ⅱ型单纯冠状突骨折，发生后方半脱位 的风险很小，允许早期活动
z 即使单纯Ⅲ型骨折，在很小的生理应力下也有 可能发生后方半脱位，特别是在屈肘60°～ 105°，支持对Ⅲ型损伤ORIF
J.B.J.S. 2000; 82-A(12):1749—1753. The Role of the Coronoid Process in Elbow Stability)
Closkey RF. 等
解剖
骨性结构 关节囊及韧带 血管神经 肌肉 手术入路
关节囊
z 近端：冠突窝、桡骨头窝、鹰咀窝 z 远端：冠突、环状韧带、半月切迹 关节容积10-15ml
外 侧 入 路——Kocher
z 体位及切口：外上髁上下5cm，向后内至尺骨 z 肌间隙：肱三头肌、肘肌与肱桡肌、腕伸肌 z 注意：桡神经，外侧副韧带
前 方 入 路—Henry
切口：肱桡肌前 缘，注意肘横 纹方向
入路：肱二头肌 外侧
注意：桡神经、 动脉的显露， 桡侧返动脉
后侧入路
皮肤切口避开鹰嘴 伸肘装置的处理
– 肱骨小头：180 °关节面 – 内外上髁：肌肉、韧带
5°旋前(内旋） 30 °前屈 6 °外翻
a>½b
桡骨近端
桡骨头：40 °弧 桡骨颈：与骨干成15 °角 桡骨粗隆：头下2.5-3cm；
前滑囊，后肌止点
尺骨近端
鹰咀：180 °半月切迹，与骨干 成30 °角，肱三头肌止点
冠突：最重要骨性稳定结构 尺骨粗隆：肱肌止点 桡切迹：70 °，冠突下方 骨干：1-6 °外翻，参与提携角 后方：旋后肌嵴
四柱理论
滑囊
鹰咀皮下 内外上髁皮下 三头肌与鹰咀间 二头肌腱与桡骨粗隆间 肱桡关节外侧
骨性结构 关节囊及韧带 血管神经 肌肉 手术入路
血管
肱动脉：与正中神经伴行
– 肱深动脉—桡侧副动脉：与桡神经 伴行，
– 尺侧上副动脉：与尺神经伴行 – 尺侧下副动脉： – 桡、尺动脉：于桡骨头或稍下水平
分出 – 骨间总动脉：尺动脉分出
肘窝的构成
内侧旋前圆肌，外侧肱 桡肌
内容：桡神经、前臂外侧 皮神经、肱二头肌腱、 肱动脉、正中神经、肱 肌
骨性结构 关节囊及韧带 血管神经 肌肉 手术入路
肘关节的手术入路
内侧入路 外侧入路 前侧入路 后侧入路
内侧入路
切口：内上髁上下5cm 入路：保护尺神经、
屈肌总腱，前后剥 关节囊，内上髁截 骨，可脱位尺桡骨 注意：尺神经，尺侧 副韧带问题
– 劈开 – 掀开 – 两侧入 – 截骨
Campbel
Bryan--Morrey
鹰咀截骨
优点
1、充分显露肱骨关节面 2、避免损伤肱三头肌 3、利于早期功能锻炼
缺点
1、造成额外的关节内骨折 2、骨性关节炎 3、截骨不愈合(1～5%) 4、肘肌失神经支配
ห้องสมุดไป่ตู้
肘关节的生物力学
屈伸运动 旋转运动 提携角 稳定性的维持 受力分析
屈肘90 ° 负重最大，3-6倍体重 肘屈伸肌力比 14 ：9
谢 谢！
支， “桡骨调节器”
肱三头肌
起止：盂下结节、肱骨桡神经沟两侧，尺骨鹰咀 神经：桡神经 作用：伸肘 特点：以桡神经沟界分内外侧头，远40%由筋膜覆盖
肘肌
起止：单起肱骨外上髁及桡侧副 韧带，止于尺骨近端 7-10cm 外侧，尺骨长1/4
神经：桡神经，肱三头肌内侧头 肌支同源
作用：伸肘、尺骨外展 特点：覆盖环状韧带及桡骨头，